Příloha č.1 Programu
<br> ŽÁDOST O DOTACI PODLE PROGRAMU PRO
POSKYTOVÁNÍ DOTACÍ Z ROZPOČTU MĚSTA
OTROKOVICE V OBLASTI KULTURY
PRO ROK
<br> doplňte rok,pro který je žádost o dotaci podávána
<br> 1.Základní informace o žadateli
1.1
<br> Název subjektu:
<br> 1.2
<br> Identifikační číslo
(IČ):
<br> 1.3
<br> Kontaktní údaje:
<br> Adresa sídla subjektu – obec,ulice,č.p <.>,PSČ:
<br> Další případné kontakty – telefon,e-mail,fax,webové stránky:
<br> 1.4
<br> Osoba zastupující
subjekt s uvedením
právního důvodu
zastoupení:
<br> Jméno a příjmení zastupující osoby a důvod zastoupení:
<br> Telefon,e-mail zastupující osoby:
<br> 1.5
<br> Označení osob
s podílem v subjektu
žadatele a označení
osob,v nichž má
subjekt žadatele
přímý podíl vč.výše
tohoto podílu:
<br> 1.6
<br> Bankovní účet
žadatele:
<br> Číslo účtu včetně kódu banky:
<br> 2.Informace o předmětu dotace
2.1
<br> Požadovaná částka
dotace:
<br> 2.2
<br> Specifikace účelů
podle programu,na
jejichž úhradu je
dotace žádána:
<br> 2.3
<br> Odůvodnění žádosti:
<br> Stránka 1 z 3
<br> 2.4
<br> 2.5
<br> Členská struktura
žadatele k 31.12 <.>
přecházejícího roku:
<br> Počet členů spolku celkem:
<br> Publicita:
<br> Návrh zajištění publicity dotované činnosti včetně zajištění prezentace města
Otrokovice jako poskytovatele dotace (zaškrtněte min.2 způsoby z uvedených
možností či doplňte vlastní návrh):
<br> Počet členů spolku - mládeže do 18 let celkem:
<br> a) regionální tisk (doloží se originálem nebo kopií příslušného článku a informací,kdy byl
publikován) <,>
b) Otrokovické noviny (doloží se originálem nebo kopií příslušného článku a informací,kdy
byl publikován) <,>
c) Městská televize Otrokovice (doloží se písemnou informací o datu a čase,kdy byla
informace v médiu uvedena a text této informace) <,>
d) internetové stránky příjemce (doloží se odkazem na příslušné stránky s uvedením,kdy
byla informace zveřejněna) <,>
e) billboard (doloží se fotografií s informací o období vyvěšení) <,>
f)
<br> výroční zpráva (doloží se originálem nebo kopií výroční zprávy a informací,kdy a kde
byla zveřejněna) <,>
<br> g) propagační letáky,brožurky,publikace vydané příjemcem (doloží se předložením
originálního výtisku) <,>
h) informační tabule příjemce (např.nástěnka),(doloží se fotografií a kopií informace <,>
která byla uveřejněna,s uvedením doby uveřejnění) <,>
Ostatní (doplňte)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
<br> 3.Závěrečné informace
Místo a datum vyhotovení žádosti:
<br> Žadatel potvrzuje pravdivost a úplnost všech uváděných údajů.Žadatel prohlašuje,že má ke dni
podání žádosti splněny všechny své smluvní i zákonné závazky vůči městu v jeho samostatné
působnosti <.>
Podpis osoby zastupující žadatele a razítko žadatele:
<br> Přílohy žádosti:
Viz.Pokyny pro vyplnění a odevzdání žádosti o dotaci z rozpočtu města,které jsou součástí
žádosti <.>
<br> Žádost o dotaci z rozpočtu města
<br> Stránka 2 z 3
<br> I.Pokyny pro vyplnění a odevzdání žádosti o dotaci z rozpo čtu města
1.Žádost musí být orazítkována,pokud subjekt razítko užívá,a podepsána osobou oprávněnou
zastupovat subjekt žadatele (např.statutární orgán,zástupce na základě plné moci) <.>
2.Kompletní žádost musí být sepnutá a obsahovat části 1 - 3 a přílohy podle druhu žádané dotace <.>
3.Žádost musí být podána v souladu s předmětným programem <.>
<br> II.Přílohy žádosti
Všichni žadatelé jsou povinni k žádosti přiložit,a to v případě,že již nebyly na odbor školství a
kultury MěÚ Otrokovice doloženy či došlo ke změně,tyto dokumenty:
• kopii dokladu o ustavení (volbě) statutárního orgánu.Pokud dojde ke změně statutárního orgánu
žadatele,doložit aktuální zprávu o volbě na odbor školství a kultury MěÚ Otrokovice <.>
• kopii aktuálních stanov žadatele <.>
• kopii aktuálního dokladu o zřízení běžného účtu <.>
• řádně vyplněné a podepsané „Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis“ je žadatel
povinen předložit,pokud k tomu bude MěÚ vyzván <.>
<br> Žadatelé o dotaci na činnost jsou povinni k žádosti přiložit dále:
• kopii účetní závěrky nebo předběžné účetní závěrky předcházejícího roku nebo daňové evidence (v
případě vedení daňové evidence či zjednodušeného rozsahu účetnictví je nutné doložit „Přehled o
příjmech a výdajích“ a „Výkaz o majetku a závazcích“ <,>
• tabulka - Náklady a výnosy na hlavní činnost z výkazu hospodaření předcházejícího roku a rozpočet
daného roku,viz.Formulář k Žádosti č.1 <,>
• zprávu o činnosti subjektu v uplynulém roce (lze případně odkázat na dálkový přístup k této zprávě) <,>
ve které uvede všechny veřejné subjekty (obce,kraje,stát,EU),od kterých v předchozím roce přijal
finanční dar nebo dotaci,a dále jakým způsobem prezentoval město jako poskytovatele dotace <,>
pokud dotaci pro předchozí rok od města obdržel <,>
• seznam předpokládaných akcí pro daný rok <.>
<br> Žádost o dotaci z rozpočtu města
<br> Stránka 3 z 3
<br> Formulář k Žádosti č.1
<br> Název
žadatele:
<br> Náklady a výnosy na ...