oZNÁMENi
<br> Poskytovatel zdravotních služeb:
<br> ` "MUDr.XXXXX XXXXXXXXX,praktická Zubní lékařka
<br> Název poskytovatele,obor Zdravotní péče
<br> Tomkova 45I 779 00 Olomouc
Adresa mista poskytování Zdravotních služeb
<br> oznamuje' záměr ukončit poskytování zdravotních
<br> - Statutární město Olomouc
' Doručeno: 04.12.2015
SMOL/260640/2015
<br> listrl přílohy:
" druh:
l
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> smolesSc67d215
<br> služeb ke dni 31.12.2015
<br> Žádosti o předání Zdravotnické dokumentace novému poskytovateli,kterého si pacient
<br> zvolil,je možné předkládat vmístě dosavadního
(datum) 31; 12.2015.<.>
<br> poskytování Zdravotních služeb do
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace musi být písemná a musí obsahovat jméno <,>
<br> příjmení a rodné 'číslo pacienta,adresu jeho trvalého
<br> pobytu nebo místo hlášeného pobytu
<br> na území ČR a identifikační údaje zvoleného poskytovatele <.>
<br> Po uvedeném termínu bude zdravotnická dokumentace předána poskytovateli:
<br> MDDr.XXXXX XXXXXXXXX,praktická zubní lékařka
Název poskyto vatele,obor Zdra votni pécˇe
<br> Tomkova 45,779 00 Olomouc
<br>.<.> Adresa místa poskytování Zdravotních služeb
<br> který/která bude pokračovat v poskytování zdravotníc
<br> ıV Olomouci dne 24.11.2015
<br> h Služeb 0d_1.1.2016
<br> Podpis poskytovatele