Město Rakovník
Husovo nám.27
Rakovník
<br> Žádost 0 přidělení dotace na rok 2015 v oblasti sociálních věcí a zdravotnictví
<br> 1.Účel žádosti
<br> Název žadatele:
<br> Adresa žadatele:
Qbec:
<br> Cást obce (PSČ):
Ulice:
<br> C.p.:
<br> TeL/fax:
<br> E-mail:
<br> mvw'
<br> 2.Žadatel (podle registrace),u FO jméno,příjmení,datum nar <.>,bydliště
<br> IČO;
<br> DIČ:
<br> Číslo účtu
<br> Vedeného u
<br> U právnické osoby:
a) typ organizace
<br> b) registrace právní subjektivity žadatele:
Kýmz-
Dne:
<br> c) charakteristika hlavní činnosti žadatele:
<br> Druh právní subjektivity (fyzická nebo právnická osoba):
<br> 3.U právnické osoby jméno zástupce oprávněného jednat za žadatele (statutární
<br> zástupce)
<br> a doklad o tomto oprávnění (identifikace osoby
<br> zastupující P0
<br> s odůvodněním důvodu zastoupení,podíl osob v této PO,výši přímého podílu v P0 )
<br> IJméno,funkce:
<br> 4.Adresa pro zasílání korespondence
Jméno,název žadatele:
<br> Obec:
<br> Část obce (PSČ):
<br> Ulice:
<br> Č.p.:
<br> TeL/fax:
<br> E-mail:
<br> 5.Akce,projekt,financování,časový rozvrh
Stručný popis:
<br> Cíl:
<br> Přínos:
<br> Cílová skupina:
Připravované akce,které budou výhledově navazovat:
<br> Doba realizace:
Zahájení realizace:
Ukončení:
<br> Osoba odpovědná za realizaci:
<br> gFinancování akce
ŠCelkové náklady (a+b+c):
š
<br> la)Vlastní prostředky: ' p.<.>.<.>.<.>.Kč %celkových nákladů
<br> b)Dalši subjekty,podílející se na akcí:.<.>.<.>.<.>.<.> Kč.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> % celkových nákladů
<br> c)Celková výše požadovaného finančního příspěvku:
<br> (i.Činnost žadatele
iípoěet členů:
É_p_oěet akcí:
<br> 7.Dotace města v uplynulých letech
<br> Uveďte,vkterém roce,vjaké výši a na jakou akci jste obdrželi dotaci/finanční příspěvek od
<br> města Rakovníka v uplynulých letech <.>
<br> 8.Písemný souhlas žadatele s užitím osobních údajů ve smyslu zákona
č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů <.>
<br> Souhlasím s užitím osobních údajů ve smyslu zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních
údajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů,uvedených vtéto žádosti <,>
jejích povinných přílohách,v dohodě o poskytnutí příspěvku a při plnění povinností zní
plynoucích <.>
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Podpis,razítko
<br> 9.Čestné prohlášení <,>
Prohlašuji,že nemám zachyceny daňové nedoplatky,nemám splatný nedoplatek na pojistném a
na penále na veřejné zdravotní pojištění ani na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a
příspěvku na státní politiku zaměstnanosti <.>
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>,<.>.<.>.<.>.<.> „
<br> Podpis,razítko
<br> 10.Závěrečné prohlášení
<br> Prohlašuji,že jsem osoba odpovědná za projekt a že všechny informace uvedené v této žádosti
jsou pravdivé a jsem si vědom/a právních důsledků nepravdivého čestného prohlášení,a to na
možnost postihu dle zákona č.200/1990 Sb <.>,o přestupcích,ve znění pozdějších předpisů,pokud
by se vzhledem k okolnostem nejednalo o trestný čin._ <.>
<br> lv'.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dIlC.<.>,<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Podpis,razítko
11.Povinné přílohy k žádosti
<br> o Kopie (postačují prosté) registrace právní subjektivity žadatele (např.zřizovací listina <,>
registrace u MV CR,výpis z obchodního rejstříku,živnostenský list atd.) <.>
<br> o Kopie (postačují prosté) přidělení identifikačního čísla.i
<br> Kopie (postačují prosté) registrace poskytovatele sociálních služeb,rozhodnutí o zařazení
mezi pověřené osoby nebo oprávnění poskytovat zdravotnické služby <.>
<br> o Účetní závěrka předchozího roku,je-li dotace požadována na činnost <.>
<br> Odůvodnění žádosti a podrobný popis projektu včetně finanční rozvahy a časového
harmonogramu <.>
<br> Kopie (ověřená) o pověření kjednání statutárního zástupce,popř.zplnomocnění jiné
osoby <.>
<br>.' -'.ł t* n*** t*** 'si
*v *i* i.; 5;: c: iv
<br> 'l--s-
<br> o 16 ~u3- 2015
SEJMUTO
<br> vcetne zveřeiněni na twmmesto-rakovniírccz,Uřední deska
<br>