Formulář č.3
<br>
Město Vyškov,odbor sociálních věcí a zdravotnictví
ŽÁDOST
<br> o pronájem bytu zvláštního určení
(bezbariérového)
1.Údaje o žadateli
<br> Příjmení,jméno,titul,rodné příjmení
<br> Datum a místo narození
<br> Rodinný stav
<br>
<br> Trvalé bydliště: ulice,čp/č.or <.>,město,PSČ,popř.poschodí kontaktní telefon
<br> Skutečné bydliště (bydlí-li jinde): ulice,čp/č.or <.>,město,PSČ,popř.poschodí
<br>
2.Údaje o partnerovi žadatele (manžel/ka,druh,družka)
<br> Příjmení,jméno,titul
<br> Datum a místo narození
<br> Rodinný stav
<br>
<br> Trvalé bydliště: ulice,čp/č.or <.>,město,PSČ,kontaktní telefon - nevyplňujte je-li shodné s žadatelem
<br> Skutečné bydliště: ulice,čp/č.or <.>,město,PSČ,kontaktní telefon - nevyplňujte je-li shodné s žadatelem
<br>
3.Údaje příjmu a bytových poměrech žadatele
Druh důchodu žadatele:
· starobní
<br> · invalidní……….stupeň…………… <.>
<br> · jiný,uveďte……………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br> Žadatel bydlí :
<br> ve vlastním domě – ve vlastním bytě – v obecním bytě – v družstevním bytě – v bytě soukromého majitele
<br> · jinak – uveďte jak …………………………………………………………………………………………………
<br>
<br>
4.Důvody žadatele (uveďte důvody,které Vás vedou k podání žádosti)
<br>
<br> 5.Jsem příjemcem příspěvku na péči – stupeň závislosti: ………………………………………………………….<.>
Jsem držitelem průkazu mimořádných výhod – TP,ZTP,ZTP/P………………………………………………… <.>
6.Další osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti: rodiče,děti,vnuci,zeť,snacha a osoby jiné:
<br> Příjmení a jméno
Příbuzenský poměr
k žadateli
Rok narození
Rodinný stav
Počet nezaopatř.dětí
Poznámka
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
7.Partner,rodiče,děti,vnuci,zeť,snacha a osoby jiné bydlící mimo společnou domácnost
(uveďte děti,pokud nejsou,tak vnuky nebo rodiče případně další sourozence – rozsah údajů je na úvaze žadatele,údaje slouží zejména
pro možnost kontaktování rodiny v případě nutnosti)
Příjmení a jméno
Příbuzenský poměr
k žadateli
Rok narození
Adresa
Telefon
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
8.Pomoc rodinných příslušníků
<br> 1) Mohou se o Vás postarat Vaši rodinní příslušníci ANO NE *)
<br> Pokud nemohou,uveďte hlavní důvody:
<br>
9.Ostatní údaje
<br> Kdo má být zpraven v případě závažné události,bude-li Vám byt pronajat?
Příjmení a jméno:
<br> Adresa:
Telefon:
<br>
10.Pečovatelská služba
<br> Žadatel v současné době využívá pečovatelskou službu: ANO - NE *)
uveďte název pečovatelské služby: …………………………………………………………………………………….<.>
Žadatel bude využívat pečovatelských služeb v přiděleném bytě ANO - NE *)
<br>
<br>
11.VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele
Zdravotní stav,diagnóza
<br>
Ošetřující lékař ze zdravotního hlediska poskytnutí bezbariérového bytu
DOPORUČUJE - NEDOPORUČUJE*)
<br> Dne………………………………… ………………………………………………………… <.>
<br> Podpis praktického lékaře
<br> ………………………………………………………
<br> Razítko lékaře
<br>
Prohlášení žadatele:
<br> Čestně prohlašuji,že všechny údaje,které jsem uvedl/a v žádosti jsou pravdivé <.>
<br> Jsem si vědom/a,že úmyslné uvedení nepravdivého údaje může být důvodem pro vyřazení žádosti <.>
<br> Souhlasím s poskytnutím svých osobních dat osobám,odpovědným za zpracování a posouzení žádosti
o pronájem bytu v domě zvláštního určení (bezbariérového) v souladu se zák.č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,v platném znění.Tyto osoby jsou vázány mlčenlivostí <.>
<br> Dne: ………………………
……………………………………… <.>
<br>
Podpis žadatele
<br> *) Škrtněte,co se nehodí
<br> Doklady nutné k vyřízení:
<br> · občanský průkaz
· průkaz mimořádných výhod TP,ZTP,ZTP/P
· rozhodnutí ÚP o přiznání příspěvku na péči (pokud je přiznán)
· potvrzení o výši důchodu (poslední aktuální důchodový výměr)
· smlouva o poskytování pečovatelské služby (pokud je uzavřena)
podací razítko