Žádost o poskytnutí dotace z grantového programu MČ Praha – Královice
<br> na r.2017
<br> Název programu:
<br>
<br>
<br> Vlastní název projektu:
<br>
<br>
<br> I.Údaje o žadateli:
Název a právní forma žadatele:
<br>
<br> Fyzická osoba podnikající nebo nepodnikající:
<br>
<br> Úplná adresa sídla,popř.místa trvalého pobytu nebo místa podnikání:
<br> Obec: PSČ:
<br> Ulice: č.p.:
<br> Telefon: E-mail: www:
<br> Adresa pro doručování (liší-li se od výše uvedené adresy):
<br> Název (jméno a příjmení):
<br> Obec: PSČ:
<br> Ulice: č.p.:
<br> Bankovní spojení (číslo účtu,kód banky,po případě specifický symbol):
<br>
<br> Osoba oprávněná jednat jménem žadatele:
<br> Jméno a příjmení,titul,funkce:
<br> Kontaktní adresa:
<br> Telefon: e-mail:
<br>
<br> Kontaktní osoba:
<br> Jméno a příjmení,titul:
<br> Kontaktní adresa:
<br> Telefon: e-mail:
<br> Údaje o registraci právní subjektivity žadatele:
<br>
<br>
<br> Charakteristika činnosti žadatele:
<br> Hlavní činnost:
<br> Působnost žadatele:
<br>
<br>
<br>
<br> II.Účel dotace: (stručný popis cílů a obsahu projektu,u jednorázových nebo krátkodobých
akcí uveďte,zda se jedná o akci otevřenou veřejnosti):
<br> Cíl projektu:
<br> Popis projektu:
<br>
<br> Cílová skupina,pro kterou je projekt určen:
<br> Přínos projektu pro cílovou skupinu:
<br> Přínos projektu pro MČ Praha - Královice:
<br>
<br> Předpokládaný počet účastníků projektu (hrubý odhad):
<br> děti a mládež do 18 let: ostatní: nad 65 let:
<br> U pravidelných volnočasových aktivit uveďte:
<br> a) celkový počet členů v oddílech/družstvech/skupinách:
<br> děti a mládež do 18 let ostatní: nad 65 let:
<br>
<br> b) počet členů s trvalým bydlištěm v MČ Praha Královice:
<br> děti a mládež do18 let: ostatní: nad 65 let:
<br>
<br> Příspěvky členů za rok,případně školní rok:
<br> Doba v níž má být dosaženo účelu dotace - termín realizace projektu: od do
<br> Místo realizace projektu:
<br> Jiné zdroje financování projektu (příjmy z dotací grantů,darů apod <.>,uveďte poskytovatele dotace):
<br> Forma prezentace projektu:
<br>
<br>
<br>
<br> III.Rozpočet projektu (rozepsat):
<br> Celkové náklady projektu:
<br> Částka požadovaná po MČ Praha - Královice (max.80 % celkových nákladů projektu):
<br> Finanční spoluúčast žadatele (min.20 % celkových nákladů projektu):
<br> druh výdajů požadovaná částka
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Pozn.: V případě potřeby přidejte další řádky
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> IV.Čestné prohlášení:
<br> Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení
<br> projektu <.>
<br> Dále žadatel prohlašuje,že
<br> - má vyrovnány všechny závazky vůči MČ Praha - Královice a státu <,>
<br> - na jeho majetek nebyl vyhlášen konkurz nebo proti němu nebylo zahájeno insolvenční řízení nebo není
v likvidaci <,>
<br> - s ohledem na zákon č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů,souhlasí
se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti městskou částí Praha-Královice pro
<br> účely dotačního řízení <.>
<br>
<br> V Praze dne:
<br> …………………………………………… <.>
<br> podpis osoby oprávněné jednat za žadatele
<br>
<br> * nehodící se škrtněte
<br>
<br>
<br> K žádosti je třeba připojit:
<br> Kopii dokladu jednoznačně prokazujícího právní subjektivitu žadatele (např.stanovy,výpis z obchodního
<br> rejstříku,výpis ze živnostenského rejstříku apod.) Při opakovaném podávání žádostí postačí čestné prohlášení
<br> statutárního orgánu žadatele (spolku) o platnosti stanov (pokud nedošlo ke změnám) <.>
<br> Doklad o oprávněnosti osoby jednat za právnickou osobu (pokud nevyplývá ze zápisu v příslušném rejstříku) <.>
<br> Čestné prohlášení,že žadatel nemá v oblasti žádostí o dotaci předmět podnikání <.>