P��loha �.6 -�estn� prohl��en� o zdravotni zpusobilosti.docx
Příloha č.6 k č.j.: MMR-1142/2017-94
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br>
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
<br> Jméno,příjmení:
<br>
<br> Datum narození:
<br>
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,na základě znalosti svého zdravotního stavu,že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na služebním místě vedoucí/-ho oddělení služeb a autoprovozu dle § 25 odst.1 písm.f) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V ……………………….<.>.<.>.<.>.<.> dne ………………………………
<br>
<br>
<br> Podpis: ……………………………………….<.>
<br>
<br>
<br> P��loha �.6 -�estn� prohl��en� o zdravotni zpusobilosti.pdf
<br>
Příloha č.6 k č.j.: MMR-1142/2017-94
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br>
<br>
<br>
Já,níže podepsaný/á
<br>
<br>
<br> Jméno,příjmení:
<br>
<br>
<br> Datum narození:
<br>
<br>
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,na základě znalosti svého zdravotního stavu,že mám potřebnou zdravotní
<br>
způsobilost k výkonu služby na služebním místě vedoucí/-ho oddělení služeb a
<br>
autoprovozu dle § 25 odst.1 písm.f) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> V ……………………….<.>.<.>.<.>.<.> dne ………………………………
<br>
<br>
<br>
<br>
Podpis: ……………………………………….<.>
<br>
<br>
<br>
<br> P��loha �.7 - ��dost o posouzen� zdravotn� zp�sobilosti.docx
Příloha č.7 k č.j.: MMR-1142/2017-94
<br> Příloha č.7 k č.j.: MMR-1142/2017-94
<br>
<br>
<br> ŽÁDOST
<br> o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
<br>
<br> Žádám o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby:
<br> Žadatel o přijetí do služebního poměru (podle zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě):
<br> Jméno,příjmení: ………………………………………………………………………………………….<.>
<br> Datum narození: ………………………………………………………………………………………….<.>
<br> Místo trvalého pobytu: …………………………………………………………………………….…….<.>
<br>
<br> Lékařská prohlídka:
<br> Zaměstnavatel (služební úřad): Ministerstvo pro místní rozvoj ČR
<br> Adresa sídla: Staroměstské náměstí 6,110 15 Praha 1
<br> Služební místo: vedoucí oddělení služeb a autoprovozu
<br> Obor/y služby: 4,46
<br> Útvar: odbor hospodářských služeb
<br>
<br> Výkon služby za těchto pracovních podmínek (druh služby,režim služby,charakter pracovních podmínek obsahující výčet jednotlivých rizikových faktorů pracovních podmínek s uvedením jejich míry,rizik ohrožení zdraví,popř.dalších rizik s využitím vyhlášky č.79/2013 Sb.a s využitím vyhlášky č. 432/2003 Sb.):
<br> Režim služby: 8 hodinová
<br> Rozvržení služební doby: pružné
<br> ………………………………………………………………………………………… <.>
<br> …………………………………………………………………………………………
<br> ………………………………………………………………………………………… <.>
<br> Celková kategorie služby: 1 - žádné rizikové faktory
<br>
<br>
<br> V ……………………………… dne ……………………………… <.>
<br>
<br>
<br> Podpis žadatele: ……………………………… <.>
<br> LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br> K VÝKONU SLUŽBY
<br>
<br> 1.Pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku:
<br>
<br>
<br> 2.Účel vydání posudku:
<br> Pracovnělékařská prohlídka - vyšetření pro účely posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
<br>
<br> 3.Druh prohlídky:
<br>
<br>
<br> 4.Identifikační údaje zaměstnavatele:
<br>
<br>
<br> 5.Identifikační údaje posuzované osoby:
<br>
<br> Jméno,příjmení a titul:
<br>
<br> Datum narození:
<br>
<br>
<br> Adresa trvalého pobytu:
<br>
<br>
<br> 6.Údaje o služebním místě
<br>
<br> Služební místo:
<br>
<br>
<br> Režim služby:
<br>
<br>
<br> Pracovní podmínky:
<br>
<br>
<br> Míra rizikových faktorů:
<br>
<br>
<br> Kategorie
<br> (doplňte číslo)
<br>
<br> 7.Posudkový závěr: POSUZOVANÁ OSOBA:
<br>
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ.*
<br> JE ZDRAVOTNĚ NEZPŮSOBILÁ.*
<br> POZBYLA DLOUHODOBĚ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST.*
<br>
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ S PODMÍNKOU*:
<br>
<br>
<br> 8.Datum vydání lékařského posudku:
<br>
<br> 9.Datum ukončení platnosti posudku:[footnoteRef:1] [1: Pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost.* Nehodící se škrtněte]
<br>
<br>
<br>
10.Poskytovatel pracovnělékařských služeb,který vydal lékařský posudek:
<br>
<br> IČ poskytovatele:
<br>
<br>
<br> Adresa sídla nebo místa podnikání:
<br>
<br>
<br> Jméno a příjmení posuzujícího lékaře:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> podpis posuzujícího lékaře
<br> razítko poskytovatele
<br>
<br> 11.Poučení: Proti tomuto pracovnělékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst.1 zákona č.373/2011 Sb <.>,o specifických zdravotních službách,návrh na jeho přezkoumání.Má-li posuzovaná osoba nebo osoba,které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti,za to,že lékařský posudek je nesprávný,může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli,...