P��loha �.5 - �estn� prohl��en� o zdravotn� zp�sobilosti.docx
<br>
Příloha č.5 k č.j.: MMR-40549/2016-94
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
<br>
<br>
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
<br>
<br> Jméno,příjmení:
<br>
<br> Datum narození:
<br>
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,na základě znalosti svého zdravotního stavu,že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na služebním místě vrchního ministerského rady v oddělení legislativním dle § 25 odst.1 písm.f) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> V ………………………….dne ………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br> Podpis ……………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> P��loha �.5 - �estn� prohl��en� o zdravotn� zp�sobilosti.pdf
<br>
<br>
<br> Příloha č.5 k č.j.: MMR-40549/2016-94
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
<br>
<br>
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br> Prohlašuji,na základě znalosti svého zdravotního stavu,že mám potřebnou zdravotní
<br>
způsobilost k výkonu služby na služebním místě vrchního ministerského rady
<br>
v oddělení legislativním dle § 25 odst.1 písm.f) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní
<br>
službě <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> V ………………………….dne ………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Podpis ……………………
<br>
<br>
<br>
<br> P��loha �.6 - ��dost o proveden� pracovn�l�ka�sk� prohl�dky.docx
Příloha č.6 k č.j.: MMR-40549/2016-94
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ŽÁDOST
<br> o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
<br>
<br> Žádám o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby:
<br> Žadatel o přijetí do služebního poměru (podle zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě):
<br> Jméno,příjmení: ……………………………………………………………………………………….<.>
<br> Datum narození: ……………………………………………………………………………………….<.>
<br> Místo trvalého pobytu: …………………………………………………………………………….….<.>
<br>
<br> Lékařská prohlídka:
<br> Zaměstnavatel (služební úřad): Ministerstvo pro místní rozvoj ČR
<br> Adresa sídla: Staroměstské náměstí 6,110 15 Praha 1
<br> Služební místo: vrchní ministerský rada v odd.legislativním
<br> Obor/y služby: 29
<br> Útvar: odbor legislativně právní
<br> Výkon služby za těchto pracovních podmínek (druh služby,režim služby,charakter pracovních podmínek obsahující výčet jednotlivých rizikových faktorů pracovních podmínek s uvedením jejich míry,rizik ohrožení zdraví,popř.dalších rizik s využitím vyhlášky č.79/2013 Sb.a s využitím vyhlášky č. 432/2003 Sb.):
<br> Režim služby: 8 hodinová
<br> Rozvržení služební doby: pružné
<br> ………………………………………………………………………………………… <.>
<br> …………………………………………………………………………………………
<br> ………………………………………………………………………………………… <.>
<br> Celková kategorie služby: 1 - žádné rizikové faktory
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br>
<br> Podpis žadatele: _______________________
<br> LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br> K VÝKONU SLUŽBY
<br> 1.Pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku:
<br>
<br>
<br> 2.Účel vydání posudku:
<br> Pracovnělékařská prohlídka - vyšetření pro účely posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
<br>
<br> 3.Druh prohlídky:
<br>
<br>
<br> 4.Identifikační údaje zaměstnavatele:
<br>
<br>
<br> 5.Identifikační údaje posuzované osoby:
<br>
<br> Jméno,příjmení a titul:
<br>
<br> Datum narození:
<br>
<br>
<br> Adresa trvalého pobytu:
<br>
<br>
<br> 6.Údaje o služebním místě
<br>
<br> Služební místo:
<br>
<br>
<br> Režim služby:
<br>
<br>
<br> Pracovní podmínky:
<br>
<br>
<br> Míra rizikových faktorů:
<br>
<br>
<br> Kategorie
<br> (doplňte číslo)
<br>
<br> 7.Posudkový závěr: POSUZOVANÁ OSOBA:
<br>
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ.*
<br> JE ZDRAVOTNĚ NEZPŮSOBILÁ.*
<br> POZBYLA DLOUHODOBĚ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST.*
<br>
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ S PODMÍNKOU*:
<br>
<br>
<br> 8.Datum vydání lékařského posudku:
<br>
<br> 9.Datum ukončení platnosti posudku:[footnoteRef:1] [1: Pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost.* Nehodící se škrtněte]
<br>
<br>
<br>
10.Poskytovatel pracovnělékařských služeb,který vydal lékařský posudek:
<br>
<br> IČ poskytovatele:
<br>
<br>
<br> Adresa sídla nebo místa podnikání:
<br>
<br>
<br> Jméno a příjmení posuzujícího lékaře:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> podpis posuzujícího lékaře
<br> razítko poskytovatele
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 1.Poučení: Proti tomuto pracovnělékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst.1 zákona č.373/2011 Sb <.>,o specifických zdravotních službách,návrh na jeho přezkoumání.Má-li posuzovaná osoba nebo osoba,které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti,za to,že lékařský posudek je nesprávný,může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelnéh...