do 30 dnů po realizaci proiektu

Město Lysá nad Labem
Husovo náměstí 23,289 22 Lysá nad Labem
<br> tel.: 325 510 211,fax: 325 552 066,mail: info@mestolysa.cz
<br>
<br>
<br>
Žádost o poskytnutí dotace z „Programu na podporu kultury
<br> města Lysá nad Labem“
(Před vyplněním pečlivě pročtěte přiložený manuál.)
<br>
Obecné údaje o projektu a žadateli
<br>
<br> Žadatel:
<br>
a) Fyzická osoba
<br>
NUTNO PŘEDLOŽIT na požádání občanský průkaz k identifikaci žadatele <.>
<br>
Jméno
<br> Adresa
<br> Číslo účtu¹
<br> Telefon
<br> E-mail
<br>
b) Právnická osoba
<br>
NUTNO PŘILOŽIT K ŽÁDOSTI KOPII REGISTRACE ORGANIZACE
<br>
Název
<br> IČO,DIČ
<br> Sídlo/Pobočka
<br> Číslo účtu¹
<br> Telefon
<br> E-mail
<br> Statutární zástupce:
<br> Jméno
<br> Adresa
<br> Telefon
<br> E-mail
<br>
Osoba oprávněná jednat za organizaci :
<br> (nutno doložit kopii dokladu o oprávnění)
<br>
Jméno
<br> Adresa
<br> Telefon
<br> E-mail
<br>
¹ pokud nemáte účet – proškrtněte
<br>
<br>
- 2 -
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Název projektu (akce)
<br>
<br>
<br>
<br> Termín realizace
<br>
<br>
<br>
<br> Místo realizace
<br>
<br> Celkové plánované náklady
<br> na projekt
<br>
<br> Celkové plánované příjmy
<br> projektu
<br>
<br> Požadovaná dotace
<br> od města Lysá n.L <.>
<br>
<br> Číslo účtu žadatele
<br> Peněžní ústav¹
<br>
<br> Výše vstupného
<br> či jiného poplatku umožňujícího účast
<br> na projektu
<br>
<br>
<br>
<br> Zodpovědný organizátor projektu:
<br>
<br>
Jméno
<br> Adresa
<br> Telefon
<br> E-mail
<br>
<br> - 3 -
<br>
<br> Popis projektu
<br>
Uveďte stručně dle bodů:
<br>
a) cíl projektu
<br> (případně cílová skupina,pro kterou je projekt určen,co vás vede k jeho realizaci apod.)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> b) časový harmonogram
<br> (kdy bude projekt zahájen,jak dlouho bude trvat,program,etapy projektu <,>
<br> opakovatelnost…)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> c) způsob propagace
<br>
<br> - 4 -
<br>
<br> d) rozpočet projektu
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Rozpis plánovaných nákladů
<br> (rozepište jednotlivé položky nákladů – technické zajištění,honoráře vystupujících <,>
<br> ozvučení,materiál,propagace,ceny a jiné):
<br>
<br>
Název položky
<br>
Plánované náklady
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> CELKEM
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Rozpis plánovaných příjmů
<br>
(dotace,sponzoři,vstupné,účastnický poplatek a jiné):
<br>
<br>
Název položky Příjmy
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> CELKEM
<br>
<br>
<br> Prohlášení žadatele
<br> Prohlašujeme,že:
1) tento projekt není a nebude předložen radě města či zastupitelstvu města v rámci
<br> jiného grantového programu z rozpočtu města Lysé n.L.<,>
<br> 2) nejsme dlužníky města <,>
<br> 3) všechny údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé <,>
<br> 4) umožníme přístup do našeho účetnictví kontrolnímu pracovníkovi MěÚ Lysá
<br> n.L.k případné kontrole vyúčtování dotace <,>
<br> 5) při podávání žádosti o dotaci z PK,realizaci projektu (akce) a vyúčtování dotace
<br> budeme postupovat podle Statutu – závazných podmínek pro předkladatele žádosti o dotaci z
<br> PK <,>
<br> 6) v případě obdržení dotace budeme uvádět na všech propagačních materiálech souvisejících
<br> s tímto projektem logo města a poznámku: “Akce se koná za finanční podpory města
<br> Lysá nad Labem.“
<br>
<br>
<br> Povinné přílohy pro organizace (spolky,sdružení):
<br> 1) Registrace organizace
2) Doklad opravňující předkladatele jednat za tuto organizaci
<br>
<br>
<br>
<br>
Datum:
<br>
Jméno a podpis žadatele:
<br>
(V případě organizace podpis a razítko statutárního zástupce nebo osoby oprávněné jednat za
<br> organizaci.) <.>
<br>
<br> Schváleno usnesením RM č.648 ze dne 01.09.2015 a schváleno ZM dne 09.09.2015 <.>