P��loha �.7 - ��dost o proveden� pracovn�l�ka�sk� prohl�dky.pdf
<br>
Příloha č.7 k č.j.: MMR-24871/2016-94
<br>
<br>
<br> ŽÁDOST
<br>
o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem
<br>
posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
<br>
<br>
<br> Žádám o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení
<br>
zdravotní způsobilosti k výkonu služby:
<br>
Žadatel o přijetí do služebního poměru (podle zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě):
<br>
Jméno,příjmení: ……………………………………………………………………………………….<.>
<br>
Datum narození: ……………………………………………………………………………………….<.>
<br>
Místo trvalého pobytu: …………………………………………………………………………….….<.>
<br>
<br>
<br> Lékařská prohlídka:
<br>
Zaměstnavatel (služební úřad): Ministerstvo pro místní rozvoj
<br>
Adresa sídla: Staroměstské náměstí 6,110 15 Praha 1
<br>
Služební místo: vedoucí/-ho oddělení právní koordinace fondů EU
<br>
Obor/y služby: 47
<br>
Útvar: Odbor řízení a koordinace fondů EU
<br>
Výkon služby za těchto pracovních podmínek (druh služby,režim služby,charakter pracovních
<br>
podmínek obsahující výčet jednotlivých rizikových faktorů pracovních podmínek s uvedením
<br>
jejich míry,rizik ohrožení zdraví,popř.dalších rizik s využitím vyhlášky č.79/2013 Sb.a
<br>
s využitím vyhlášky č.432/2003 Sb.):
<br>
Režim služby: 8 hodinová
<br>
Rozvržení služební doby: pružné
<br>
………………………………………………………………………………………… <.>
<br>
…………………………………………………………………………………………
<br>
………………………………………………………………………………………… <.>
<br>
Celková kategorie služby: 1 - žádné rizikové faktory
<br>
<br>
<br>
<br>
V ___________________ dne _______________
<br>
<br>
<br> Podpis žadatele: _______________________
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br>
K VÝKONU SLUŽBY
<br>
1.Pořadové číslo nebo jiné evidenční
označení posudku:
<br>
<br>
<br> 2.Účel vydání posudku:
Pracovnělékařská prohlídka - vyšetření pro účely posouzení zdravotní
způsobilosti k výkonu služby
<br>
3.Druh prohlídky:
<br>
4.Identifikační údaje zaměstnavatele:
<br>
5.Identifikační údaje posuzované osoby:
<br>
Jméno,příjmení a titul: Datum narození:
<br>
Adresa trvalého pobytu:
<br>
6.Údaje o služebním místě
<br>
Služební místo:
<br>
Režim služby:
<br>
Pracovní podmínky:
<br>
Míra rizikových faktorů:
<br>
Kategorie (doplňte číslo)
<br>
7.Posudkový závěr: POSUZOVANÁ OSOBA:
<br>
JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ.* JE ZDRAVOTNĚ NEZPŮSOBILÁ.*
POZBYLA DLOUHODOBĚ
ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST.*
<br>
JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ S PODMÍNKOU*:
<br>
<br> 8.Datum vydání lékařského posudku: 9.Datum ukončení platnosti posudku:1
<br>
10.Poskytovatel pracovnělékařských služeb,který vydal lékařský posudek:
<br>
IČ poskytovatele:
<br>
Adresa sídla nebo místa podnikání:
<br>
Jméno a příjmení posuzujícího lékaře:
<br>
<br>
<br> podpis posuzujícího lékaře razítko poskytovatele
<br>
<br>
1
Pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost <.>
<br>
* Nehodící se škrtněte
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 1.Poučení: Proti tomuto pracovnělékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst.1 zákona č.373/2011
Sb <.>,o specifických zdravotních službách,návrh na jeho přezkoumání.Má-li posuzovaná osoba nebo osoba <,>
které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti,za to,že lékařský posudek je
nesprávný,může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho
přezkoumání poskytovateli,který posudek vydal; návrh se podává prostřednictvím posuzujícího lékaře.Návrh
na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek,jestliže z jeho závěru vyplývá,že posuzovaná
osoba je pro účel,pro nějž byla posuzována,zdravotně nezpůsobilá,zdravotně způsobilá s podmínkou nebo
pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost <.>
<br>
Posuzovaná osoba převzala dne:
<br>
<br>
<br> podpis posuzované osoby
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> P��loha_�._1_-_��dost_o_p�ijet�_do_slu�ebn�ho_pom�ru VO.docx
Příloha č.1 k č.j.: MMR-24871/2016-94
<br>
<br>
<br>
<br> ŽÁDOST
<br>
<br> o přijetí do služebního poměru a jmenování na služební místo vedoucí/-ho oddělení právní koordinace fondů EU
<br> |_|
<br> o jmenování na služební místo vedoucí/-ho oddělení právní koordinace fondů EU[footnoteRef:1] [1: Vyznačte „Žádost o přijetí do služebního poměru a jmenování na služební místo vedoucí/-ho oddělení právní koordinace fondů EU“,pokud dosud nejste ve služebním poměru podle zákona o státní službě.Pokud již jste ve služebním poměru,vyznačte „Žádost o jmenování na služební místo vedoucí/-ho oddělení právní koordinace fondl EU“.]
<br>
|_|
<br> podle zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,v platném znění
<br> Označení a adresa služebního orgánu,kterému je žádost adresována
<br> Státní tajemnice
<br>
<br> Ministerstvo pro místní rozvoj
<br> Staroměstské náměstí 6
<br> 110 15 Praha 1
<br>
<br>
<br> Údaje o žadateli
<br> Jméno(a) a příjmení,titul
<br>
<br>
<br> Datum narození
<br>
<br>
<br> Adresa bydliště[footnoteRef:2] ve tvaru [...