Městský úřad Vyškov
odbor správní a vnitřních věcí - ohlašovna
Masarykovo náměstí 108/1,68201 Vyškov
<br> Žádost o vydání voličského průkazu pro volby
do zastupitelstva Jihomoravského kraje
<br> Termín voleb 7.a 8.října 2016
<br> Žadatel:
<br> Příjmení a jméno (jména):
<br>
Datum a místo narození:
<br>
Adresa trvalého pobytu:
<br>
Telefon,popř.e-mail (údaj není povinný)
<br>
¨
Žádám o vydání voličského průkazu podle ustanovení § 26a zákona č.130/2000 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev krajů a o změně a doplnění některých dalších zákonů,ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> Jsem si XXXXXX – vědomá <,>
X.že obecní úřad vyškrtne voliče,kteří požádali o vydání voličského průkazu ze seznamu voličů a proto musím voličský průkaz předložit i v případě,že pominou překážky,které mě vedly k podání žádosti o vydání voličského průkazu a budu volit ve volebním okrsku v jehož seznamu voličů jsem byl zapsaný - byla zapsaná <.>
2.že voličský průkaz opravňuje voliče ve dnech voleb k hlasování v jakémkoliv volebním okrsku na území Jihomoravského kraje po prokázání totožnosti platným občanským průkazem nebo platným cestovním pasem a
3.že jsem povinný - povinná voličský průkaz odevzdat okrskové volební komisi <.>
<br> Pro převzetí voličského průkazu volím tuto formu:**
<br> 1.Voličský průkaz převezmu osobně na zdejším úřadu v úřední den pondělí nebo středu v době od 8,00 do 11,30 hod.a od 12,30 do 17,00 hod.- jiný den a na době vyzvednutí voličského průkazu se předem telefonicky domluvím <.>
2.Voličský průkaz převezme v úřední den osoba,která se prokáže průkazem totožnosti a předloží plnou moc k převzetí voličského průkazu s mým úředně ověřeným podpisem <.>
3.Voličský průkaz zašlete poštou na adresu:
<br>
<br>
Ve Vyškově dne:
………………………………………………….<.>
podpis žadatele o vydání voličského průkazu*
<br> * Písemná žádost opatřená úředně ověřeným podpisem oprávněného občana musí být doručena příslušnému obecnímu úřadu nejpozději 7 dnů před konáním voleb do 30.9.2016 <.>
** Zvolte pro Vás nejvhodnější formu doručení voličského průkazu a zřetelně ji na žádosti
vyznačte.V případě,že nebude v žádosti uvedeno,jakou formou bude chtít volič převzít voličský průkaz,bude voličský průkaz zaslán do vlastních rukou žadatele na adresu jeho trvalého pobytu <.>
<br> Totožnost ověřena podle:
<br> OP č.…………………………….vydaným ………………….<.> dne ……………………
<br>
pas č.…………………………… vydaným ………………….dne ……………………
<br>
Podepsáno přede mnou dne:
<br> ………………………………….<.>
podpis správního orgánu
<br>
<br> Záznam o vyřízení žádosti:
<br> 1.voličský průkaz č.………………………… vydaný MÚ Vyškov dne ………….převzal(-a) dne ………….<.> žadatel – žadatelka osobně <.>
Totožnost ověřena podle
OP č.…………………………….vydaným ………………….<.> dne ………………
pas č.…………………………… vydaným ………………….dne ………………
<br> 2.voličský průkaz č.………………………… vydaný MÚ Vyškov dne ………….převzal(-a) dne ………….<.> osoba zmocněná přiloženou plnou mocí
Totožnost ověřena podle
OP č.…………………………….vydaným ………………….<.> dne ………………
pas č.…………………………… vydaným ………………….dne ………………
<br> 3.voličský průkaz č.………………………… vydaný MÚ Vyškov dne ………….byl zaslán na uvedenou adresu dne ………….<.>
<br> <br>