�P zdravotni_zpusobilosti.docx
<br>
<br>
<br>
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br>
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
<br>
<br> Jméno,příjmení:
<br>
<br> Datum narození:
<br>
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,na základě znalosti svého zdravotního stavu,že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu práce na pracovním místě koordinátor/-ka informačních aktivit – Karlovy Vary,a to dle prováděcí vyhlášky č.79/2013 Sb <.>,zákon č.262/2006 Sb <.>,zákoník práce,ve znění pozdějších předpisů a zákon č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br>
<br>
<br> Podpis: _______________________
<br>
<br> �P bez�honnost.docx
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O BEZÚHONNOSTI
<br>
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
<br> Jméno,příjmení:
<br>
<br> Datum narození:
<br>
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,že jsem nebyl/-a pravomocně odsouzen/-a pro úmyslný trestný čin nebo pro trestný čin proti pořádku ve věcech veřejných z nedbalosti[footnoteRef:1].[1: Pokud odsouzení nebylo zahlazeno nebo pokud se na pachatele nehledí,jako by nebyl odsouzen.]
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
V ………………………….dne ………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br> Podpis ……………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> �P st�tn� ob�anstv�.docx
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O STÁTNÍM OBČANSTVÍ
<br>
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
<br> Jméno,příjmení:
<br>
<br> Datum narození:
<br>
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,v návaznosti na § 25 odst.1 písm.a) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem státním občanem…………………………………………….<.> <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> V ………………………….dne ………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br> Podpis ……………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ��dost o posouzen� zdravotn� zp�sobilosti.docx
<br>
<br>
<br>
ŽÁDOST
<br> o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti
<br>
<br> Žádám o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti:
<br> Uchazeč o přijetí do pracovního poměru:
<br> Jméno,příjmení: ………………………………………………………………………………………….<.>
<br> Datum narození: ………………………………………………………………………………………….<.>
<br> Místo trvalého pobytu: …………………………………………………………………………….…….<.>
<br>
<br> Lékařská prohlídka:      
<br> Zaměstnavatel (služební úřad): Ministerstvo pro místní rozvoj ČR
<br> Adresa sídla: Staroměstské náměstí 6
<br> Služební místo: koordinátor/-ka informačních aktivit o ESI fondech v Eurocentru Karlovy Vary
<br> Útvar: oddělení publicity EU
<br> Výkon činnosti za těchto pracovních podmínek (druh činnosti,režim pracovní doby,charakter pracovních podmínek obsahující výčet jednotlivých rizikových faktorů pracovních podmínek s uvedením jejich míry,rizik ohrožení zdraví,popř.dalších rizik s využitím vyhlášky č.79/2013 Sb.a s využitím vyhlášky č. 432/2003 Sb.):
<br> Režim pracovní doby: 8 hodinová
<br> Rozvržení pracovní doby: pružné
<br> ………………………………………………………………………………………… <.>
<br> …………………………………………………………………………………………
<br> ………………………………………………………………………………………… <.>
<br> Celková kategorie služby: 1 - žádné rizikové faktory
<br>
<br>
<br> V ……………………………… dne ……………………………… <.>
<br>
<br> Podpis uchazeče:…………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br>
<br> 1.Pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku:
<br>
<br>
<br> 2.Účel vydání posudku:
<br> Pracovnělékařská prohlídka - vyšetření pro účely posouzení zdravotní způsobilosti
<br>
<br> 3.Druh prohlídky:
<br>
<br>
<br> 4.Identifikační údaje zaměstnavatele:
<br>
<br>
<br> 5.Identifikační údaje posuzované osoby:
<br>
<br> Jméno,příjmení a titul:
<br>
<br> Datum narození:
<br>
<br>
<br> Adresa trvalého pobytu:
<br>
<br>
<br> 6.Údaje o pracovním místě
<br>
<br> Pracovní místo:
<br>
<br>
<br> Režim pracovní doby:
<br>
<br>
<br> Pracovní podmínky:
<br>
<br>
<br> Míra rizikových faktorů:
<br>
<br>
<br> Kategorie
<br> (doplňte číslo)
<br>
<br> 7.Posudkový závěr: POSUZOVANÁ OSOBA:
<br>
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ.*
<br> JE ZDRAVOTNĚ NEZPŮSOBILÁ.*
<br> POZBYLA DLOUHODOBĚ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST.*
<br>
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ S PODMÍNKOU*:
<br>
<br>
<br> 8.Datum vydání lékařského posudku:
<br>
<br> 9.Datum ukončení platnosti posudku:[footnoteRef:1] [1: Pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost.* Nehodící se škrtněte]
<br>
<br>
<br>
10.Poskytovatel pracovnělékařských služeb,který vydal lékařský posudek:
<br>
<br> IČ poskytovatele:
<br>
<br>
<br> Adresa sídla nebo místa podnikání:
<br>
<br>
<br> Jméno a příjmení posuzujícího lékaře:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> podpis posuzujícího lékaře
<br> razítko poskytovatele
<br>
<br> 11.Poučení: Proti tomuto pracovnělékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst.1 zákona č.373/2011 Sb ...