Podací razítko:
<br> Městský úřad Žamberk____
Masarykovo náměstí 166,564 01 Žamberk
odbor:
<br> Žádost o dotaci z rozpočtu příjmů a výdajů města Žamberk na rok 20xx
Individuální dotace nebo název dotačního programu města,v jehož rámci je žádáno o dotaci:
…………………….<.> ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Identifikace klienta/žadatele **)
dle z.č.111/2009 Sb.; § 5 odst.4:
Číslo elektronicky čitelného dokladu - občanský
průkaz,cestovní pas,povolení k pobytu,vízový štítek a
pobytový štítek
(nebo jméno,příjmení a datum narození,není-li žadatel
držitelem elektronicky čitelného identifikačního dokladu)
<br> dle z.č.128/2000 Sb.;
Fyzická osoba
Jméno (příp.jména)
Příjmení
Datum narození
IČO (u podnikatele)
Místo trvalého pobytu
Příp.jiná adresa pro doručování
Právnická osoba
Název nebo obchodní firma
Identifikační číslo osob nebo obdobný údaj
Adresa sídla
Příp.jiná adresa pro doručování
Plátce DPH
<br> ano / ne
<br> Zastupující osoby *):
Jméno,příjmení,datum narození
Právní důvod zastoupení *)
Osoby s podílem v právnické osobě *):
Jméno,příjmení,datum narození
Název,sídlo,IČ u právnické osoby
Osoby,v nichž má žadatel podíl,výše podílu *):
Název,sídlo,IČ,výše podílu
jedná se o povinný údaj,případně uveďte údaje na samostatné příloze
Ověřeno dle údajů
v základním registru dne: ………………… <.>
Podpis úř.osoby: …………………….<.>.…….<.> <.>
*)
<br> Formulář ZR není dostupný,identifikace bude provedena později <.>
<br> Datum,hodina …………………… Úř.os.……… <.>
<br> Věcné údaje o podání:
Číslo účtu,kód a název banky
www stránky
Statutární zástupce:
Telefon
E-mail
REALIZÁTOR PROJEKTU (není-li totožný
se statutárním zástupcem): jméno,příjmení
Adresa
Telefon
E-mail
POŽADOVANÁ ČÁSTKA v Kč **)
Počet členů k 31.12.minulého roku
Výše členských příspěvků
ÚČEL,NA KTERÝ JE DOTACE
POŽADOVÁNA **)
OBDOBÍ,ve kterém bude dosaženo daného
účelu **)
<br> ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI **)
ÚDAJE O PROJEKTU
Charakteristika činnosti – název akce ***)
Obsah a cíl projektu,termíny akcí,zdůvodnění a
předpokládaný přínos ***)
Počet osob,které se projektu zúčastní
Je součástí projektu soustředění (uveďte počet dní)
Jedná se o:
jednorázovou akci
celoroční činnost
Počet hodin činnosti / týdně
Způsob reprezentace města ***) v ČR
v zahraničí
Dosažená ocenění,výsledky práce ***)
Vydáváte výroční zprávu o činnosti
Rozpočet oddílu v minulém roce (skutečnost ke
dni 31.12.)
Spolupořadatel
Formy propagace
Dosah akce (škola,město,ČR.<.>.)
NÁKLADY NA PROJEKT CELKEM
(součet řádků 1až 15) v Kč
1.materiál
2.knihy,tiskoviny,učební pomůcky
3.spotřeba energií
4.nájemné
5.honorář
6.propagace
7.doprava,cestovné (maximálně do výše
<br> z toho do 18 let
<br> ano
<br> ne
<br> stanovené právním předpisem)
8.mzdy,zákonné odvody z mezd (nelze hradit
z dotace,pokud program neurčí jinak)
9.spoje (poštovné.<.>.) z dotace nelze hradit
náklady na telefonní hovory a telefonní karty
10.ubytování
11.poplatky (specifikujte)
12.ceny pro účastníky
13.pohoštění (nelze hradit z dotace)
14.nákup investic (nelze hradit z dotace)
15.ostatní výdaje (specifikujte)
VÝNOSY Z PROJEKTU CELKEM v Kč
Z toho - z členských příspěvků
- od sponzorů a z reklam
- od státních orgánů
- od ostatních subjektů (granty apod.)
- ostatní příjmy (vstupné aj.)
NÁKLADY minus VÝNOSY v Kč
**)
<br> Povinné údaje!
Komentář k jednotlivým bodům žádosti rozveďte v příloze
<br> ***)
<br> Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé,že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro
posouzení projektu <.>
Žadatel čestně prohlašuje,že řádně vede účetní evidenci <.>
Žadatel čestně prohlašuje,že je bezúhonný a nemá nevypořádané závazky vůči městu Žamberk
a v minulosti plně respektoval podmínky poskytnutí příspěvku <.>
Datum**):
……………………………………
razítko a podpis statutárního zástupce
<br> **)
<br> Seznam příloh žádosti **):
Příloha č.1 – rozpočet nákladů (výdajů) a výnosů (příjmů) žadatele na rok,na který je dotace žádána
<br> Žádosti v jednom vyhotovení přijímá kontaktní osoba uvedená v konkrétním programu
Předběžná veřejnosprávní kontrola dle zákona č.320/2001 Sb <.>,o finanční kontrole,§ 11 odst.1 a 2
byla provedena dne:
s tímto výsledkem:
<br> Kontrolu provedl:
Datum: …….<.> ……….<.>
<br> Podpis: …………………….<.>

Podací razítko:
<br> Městský úřad Žamberk____
Masarykovo náměstí 166,564 01 Žamberk
odbor:
<br> Žádost o dotaci z rozpočtu příjmů a výdajů města Žamberk na rok 20xx
Individuální dotace nebo název dotačního programu města,v jehož rámci je žádáno o dotaci:
…………………….<.> ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Identifikace klienta/žadatele **)
dle z.č.111/2009 Sb.; § 5 odst.4:
Číslo elektronicky čitelného dokladu - občanský
průkaz,cestovní pas,povolení k pobytu,vízový štítek a
pobytový štítek
(nebo jméno,příjmení a datum narození,není-li žadatel
držitelem elektronicky čitelného identifikačního dokladu)
<br> dle z.č.128/2000 Sb.;
Fyzická osoba
Jméno (příp.jména)
Příjmení
Datum narození
IČO (u podnikatele)
Místo trvalého pobytu
Příp.jiná adresa pro doručování
Právnická osoba
Název nebo obchodní firma
Identifikační číslo osob nebo obdobný údaj
Adresa sídla
Příp.jiná adresa pro doručování
Plátce DPH
<br> ano / ne
<br> Zastupující osoby *):
Jméno,příjmení,datum narození
Právní důvod zastoupení *)
Osoby s podílem v právnické osobě *):
Jméno,příjmení,datum narození
Název,sídlo,IČ u právnické osoby
Osoby,v nichž má žadatel podíl,výše podílu *):
Název,sídlo,IČ,výše podílu
jedná se o povinný údaj,případně uveďte údaje na samostatné příloze
Ověřeno dle údajů
v základním registru dne: ………………… <.>
Podpis úř.osoby: …………………….<.>.…….<.> <.>
*)
<br> Formulář ZR není dostupný,identifikace bude provedena později <.>
<br> Datum,hodina …………………… Úř.os.……… <.>
<br> Věcné údaje o podání:
Číslo účtu,kód a název banky
www stránky
Statutární zástupce:
Telefon
E-mail
REALIZÁTOR PROJEKTU (není-li totožný
se statutárním zástupcem): jméno,příjmení
Adresa
Telefon
E-mail
POŽADOVANÁ ČÁSTKA v Kč **)
Počet členů k 31.12.minulého roku
Výše členských příspěvků
ÚČEL,NA KTERÝ JE DOTACE
POŽADOVÁNA **)
OBDOBÍ,ve kterém bude dosaženo daného
účelu **)
<br> ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI **)
ÚDAJE O PROJEKTU
Charakteristika činnosti – název akce ***)
Obsah a cíl projektu,termíny akcí,zdůvodnění a
předpokládaný přínos ***)
Počet osob,které se projektu zúčastní
Je součástí projektu soustředění (uveďte počet dní)
Jedná se o:
jednorázovou akci
celoroční činnost
Počet hodin činnosti / týdně
Způsob reprezentace města
v ČR
***)
v zahraničí
Dosažená ocenění,výsledky práce ***)
Vydáváte výroční zprávu o činnosti
Rozpočet oddílu v minulém roce (skutečnost ke
dni 31.12.)
Spolupořadatel
Formy propagace
Dosah akce (škola,město,ČR.<.>.)
NÁKLADY NA PROJEKT CELKEM
(součet řádků 1až 15) v Kč
1.materiál
2.knihy,tiskoviny,učební pomůcky
3.spotřeba energií
4.nájemné
5.honorář
6.propagace
7.doprava,cestovné (maximálně do výše
stanovené právním předpisem)
<br> z toho do 18 let
<br> ano
<br> ne
<br> 8.mzdy,zákonné odvody z mezd (nelze hradit
z dotace,pokud program neurčí jinak)
9.spoje (poštovné.<.>.) z dotace nelze hradit
náklady na telefonní hovory a telefonní karty
10.ubytování
11.poplatky (specifikujte)
12.ceny pro účastníky
13.pohoštění (nelze hradit z dotace)
14.nákup investic (nelze hradit z dotace)
15.ostatní výdaje (specifikujte)
VÝNOSY Z PROJEKTU CELKEM v Kč
Z toho - z členských příspěvků
- od sponzorů a z reklam
- od státních orgánů
- od ostatních subjektů (granty apod.)
- ostatní příjmy (vstupné aj.)
NÁKLADY minus VÝNOSY v Kč
**)
<br> Povinné údaje!
Komentář k jednotlivým bodům žádosti rozveďte v příloze
<br> ***)
<br> Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé,že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro
posouzení projektu <.>
Žadatel čestně prohlašuje,že řádně vede účetní evidenci <.>
Žadatel čestně prohlašuje,že je bezúhonný a nemá nevypořádané závazky vůči městu Žamberk
a v minulosti plně respektoval podmínky poskytnutí příspěvku <.>
Datum**):
……………………………………
razítko a podpis statutárního zástupce
<br> **)
<br> Seznam příloh žádosti **):
Příloha č.1 – rozpočet nákladů (výdajů) a výnosů (příjmů) žadatele na rok,na který je dotace žádána
<br> Žádosti v jednom vyhotovení přijímá kontaktní osoba uvedená v konkrétním programu
Předběžná veřejnosprávní kontrola dle zákona č.320/2001 Sb <.>,o finanční kontrole,§ 11 odst.1 a 2
byla provedena dne:
s tímto výsledkem:
Kontrolu provedl:
Datum: …….<.> ……….<.>
<br> Podpis: …………………….<.>