MESÍSHA GAST PRAHA 3
Ufad městské Části <.>
<br> 4/ ı2.01.2015
<br> uı~ıcı='ä.I 3451/5016
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> u H11ıtgııııjuııııuııııııııumn
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Podano: 12-L__ˇ_/
\_.__„_.<.>.__ <.>
<br>
<br> Zádost o umístění na úřední desku dokumentu Oznámení o ukončení
poskytování zdravotních služeb
<br> Žádám Vás o umístění na úřední desku dokumentu S názvem:
Oznámení o ukončení poskytování zdravotních služeb poskytovatele
zdravotních Služeb
(dle § 59 odst.1 Zákona 372/2011 Sb <.>,o zdravotních Službách a podmínkách
jejich poskytování) poskytovatele zdravotních Služeb: MUDI“.XXXX XXXXXXXXX <,>
IČ: XXXXXXXX.Navazující zdravotnické Zařízení: MUDI“.XXXX XXXXXXXXX S.r.o.<,>
Se sídlem Společnosti: Olšanská 2666/7,Žižkov,130 00 Praha 3
<br> ‰v‰fl.-.fl==-.X§e.àišcegh,<,> Etikajících Se__ doplnění -Ĺtéto Žádosti,se,prosím„ obracejte na „__ í <.>
zhotovitele této žádosti Lucii Slavíkovou,tel.605 234 042,email:
<.>.<.> _ in.<.>
Slavıkova.admed ıca@gmaıl.com
<br> S pozdravem
<br> fi/í XXXXX XXXXXXXXX
<br> AX ADVANCE,S.r.o <.>
Na Vyhlídce 1096
739 61 Třinec
<br>
<br>
<br>
<br> „a.<.> __.<.> _.1.__„,Adresaàmísta.<.>.prof_.před_ložení,písemnézż-ižádii'š'ti' pacienta o předání czdravot'nicke' 1
<br> ozNÁMENÍ
o ukončení poskytování zdravotních služeb
(dle § 59 odSt 1 zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních Službách a podmínkách jejich
poskytování)
x <.>
łP160 PQČÄĹW-i'ą f /íęjpë Ĺązjún'/ fpľąfl/M/ _řofM/ľq Kč?
<br> Poskytovate zdr otních služeb:
<br> Jméno,příjmení,ti ul: Hana,Popelková,MUDI' <.>
Adresa místa posk ování zdravotních Služeb:
<br> Ulice Olšanská č.p./ě.o.2666/7
<br> Obec Praha čá tobceı Praha 3,Žižkov kraj: Hlavní město Praha
PSČ 130 00
IČ: 71006359
<br>
<br> Datum,k němuž p skytovatel hodlá ukončit poskytování zdravotních služeb:
<br> 001 2.1.04; _ <,>
<br> Datum,do kterého lze předložit žádost o předání zdravotnické dokumentace poskytovali
<br> zvolenému pacient m: Ž.- ĹÚ//Ó
<br> "'ı
<br> i.<.>
<br> dokumentace: k
<br> Ulice Olšanská č.p./č.o.2666i?
<br> Obec Praha část ob e: Praha 3,Žižkov kraj: Hlavní město Praha
PSČ 130 00
<br> Identifikační údaje 'Soby/obchodní firmy,která převezme zdravotnickou dokumentaci:
<br> Jméno,příjmení,titul obchodní firma: v.MUDr.XXXX XXXXXXXXX s.r.o <.>
Ulice Olšanská č.p./č.o.2666/7
<br> Obec Praha část obe: Praha 3,Žižkov kraj: Hlavní město Praha
<br> PSČ 130 00
<br> IČ; 256 84 892
<br> /iva/ì