KRAJSKÝ ÚŘAD OLOMOUCKÉHO KRAJE
Odbor Zdravotnictví
<br> Ing.XXXXXXXX XXXXX,MBA
<br> vedoucí odboru
<br> Jeremenkova XXa
<br> 779 11 Olomouc
<br> tel.: +420 585 508 858
<br> e-mail: b.kol€_i@kr-olomouckv.cz
www.kr-olomouckv.cz
<br>
<br> Naše č.j./sp.SK.zn./Pøznámı‹a Vyřizuje:
<br> KUOK 8261012015 Z.Nováková,DiS <.>
<br> Kúo K/54075/201 51021539 585 5_08 665
e-maıl: Z.novakova@kr-olomouckv.cz
<br> oZNÁMENi
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje,odbor Zdravotnictví,oznamuje,že na Základě § 60
odst.1 Zákona č.372/2011 Sb <.>,o Zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování <,>
ve Znění pozdějších předpisů,převzal zdravotnickou dokumentaci Zdůvodu Zániku
oprávnění k poskytování zdravotních služeb:
<br> XXXXX XXXXXXXXXX
<br> Forma Zdravotní péče: zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta
Obor Zdravotní péče: všeobecná sestra
<br> Místo poskytování Zdravotních služeb:
<br> - Masarykova 6,779 00 Olomouc
<br> Krajský úřad Zajistí předání Zdravotnické dokumentace,výpisů nebo kopií Z dokumentace <,>
jiným poskytovatelům dle § 57 odst.3 písm.c) a d) Zákona č.372/2011 Sb <.>,o Zdravotních
<br> službách <.>
<br> Po zvolení nového poskytovatele zdravotních služeb se písemně obraťte ve věci
předání Zdravotnické dokumentace na Krajský úřad Olomouckého kraje,odbor
zdravotnictví <.>
<br> Žádost o předání Zdravotnické dokumentace musí obsahovat:
1) Jméno a příjmení pacienta
2) Rodné číslo pacienta nebo datum narození
3) Trvalé bydliště pacienta
4) Název a adresu nově Zvoleného poskytovatele Zdravotních služeb
<br> 5) Podpis žadatele (Zákonného Zástupce)
Písemné žádosti Zasílejte na adresu:
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje
Odbor zdravotnictví
Jeremenkova 40a
779 11 Olomouc “`
<br> Ing.XXXXXXXX XXXXX,MBA
<br> vedoucí odboru Zdravotnictví

Krajský úřad Olomouckého kraje
Odbor zdravotnictví
Jeremenkova 40a
779 11 Olomouc
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace - pacient
V souladu s § 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,oznamuji <,>
že jsem z důvodu ukončení poskytování zdravotních služeb poskytovatele:
………………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> vyhledal/a nového poskytovatele zdravotních služeb.Žádám o předání mé zdravotnické
dokumentace nově zvolenému poskytovateli zdravotních služeb:
………………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
Jméno a příjmení žadatele: …….…………………………………………………………
Rodné číslo: …………………….<.>.………………………………………………………… <.>
Adresa trvalého bydliště: ……….<.> ……………………………………………………….<.>
Telefon/e-mail: ………………………………………………………………………………
<br> ………………………………………………………….<.>
Podpis žadatele

Krajský úřad Olomouckého kraje
Odbor zdravotnictví
Jeremenkova 40a
779 11 Olomouc
V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace – nově zvolený poskytovatel
V souladu s § 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,žádám o
předání zdravotnické dokumentace pacienta,původně registrovaného v ordinaci
poskytovatele:
………………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> Nově zaregistrovaný pacient:
Příjmení,jméno
<br> Rodné číslo
<br> Adresa trvalého bydliště
<br> Podpis pacienta
<br> Zdravotnickou dokumentaci zašlete prosím poskytovateli:
……………………………………………………………………………………………………………
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
IČO: ………………………………………………
<br> …………………………………………………… <.>
Razítko,podpis
K žádosti je nutné přiložit písemné vyjádření pacienta (zákonného zástupce) o provedené
volbě (podpis pacienta nebo zákonného zástupce nebo kopii registračního listu s podpisem) <.>