Žádost
o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo |_|
o zařazení na služební místo[footnoteRef:1] |_| [1: Vyznačte „Žádost o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo“,pokud dosud nejste ve služebním poměru podle zákona o státní službě.Pokud již jste ve služebním poměru,vyznačte „Žádost o zařazení na služební místo“.]
<br> Označení a adresa služebního orgánu,kterému je žádost adresována
Mgr.XXXXXX XXXXXXX
státní tajemník
Ministerstvo dopravy
nábř.L.Svobody 1222/12
110 15 Praha 1
<br>
Údaje o žadateli/ce
Jméno(a) a příjmení,titul
<br>
Datum narození
<br>
Adresa místa trvalého pobytu[footnoteRef:2] ve tvaru obec,část obce,ulice,číslo popisné,PSČ,stát [2: Místo trvalého pobytu podle § 10 odst.1 zákona č.133/2000 Sb <.>,o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel),ve znění pozdějších předpisů.]
<br>
<br> Adresa pro doručování,pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu
<br>
Telefonní číslo[footnoteRef:3] [3: Nepovinný údaj.]
<br>
<br> E-mail nebo ID datové schránky3
<br>
Souhlasím,aby s mou osobou bylo komunikováno prostřednictvím e-mailu[footnoteRef:4].[4: Vaši volbu vyznačte.Pouze pro urychlení komunikace v případě výběrového řízení.]
<br> ANO - NE
<br>
Údaje sloužící k obstarání výpisu z evidence Rejstříku trestů[footnoteRef:5] [5: Nepovinný údaj.Pokud žadatel do žádosti poskytne údaje nutné k obstarání výpisu z evidence Rejstříku trestů,není již povinen doložit výpis z evidence Rejstříku trestů,neboť si ho služební orgán vyžádá na základě poskytnutých údajů přímo od Rejstříku trestů.(Pokud z objektivních důvodů služební orgán nebude obstarávat výpis z evidence Rejstříku trestů dálkovým způsobem,tato tabulka včetně poznámky pod čarou č.4 se neuvede.)]
<br> Rodné příjmení
<br>
Rodné číslo
<br>
Pohlaví
<br>
Stát narození
<br>
Okres narození
<br>
Obec narození
<br>
<br> Specifikace žádosti
Žádám o přijetí do služebního poměru[footnoteRef:6] |_| [6: Vyznačte pouze v případě,pokud nejste dosud ve služebním poměru podle zákona o státní službě.]
<br> a
<br> zařazení [footnoteRef:7] |_| [7: Vyznačte pouze v případě,pokud nejste dosud ve služebním poměru podle zákona o státní službě.]
<br> na služební místo ministerského rady (10121.13306) v Oddělení telematiky a zpoplatnění silniční sítě v Odboru pozemních komunikací v Sekci legislativně právní
ve služebním úřadu: Ministerstvo dopravy
<br>
<br> Čestné prohlášení[footnoteRef:8] [8: S výjimkou prohlášení o svéprávnosti a zdravotní způsobilosti zaškrtněte jednotlivě u každého předpokladu a doplňte podle vysvětlivek,pokud k žádosti nebudete splnění uvedeného předpokladu dokládat listinou.Tu je však třeba doložit následně nejpozději před konáním pohovoru.]
<br> Pro účely výběrového řízení v souladu s § 25 odst.1 písm.c) a § 26 odst.1 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu plné svéprávnosti prohlašuji,že jsem podle § 15 odst.2 zákona č. 89/2012 Sb <.>,občanský zákoník,plně svéprávný/á,resp.že má svéprávnost nebyla soudem omezena <.>
Pro účely výběrového řízení v souladu s v § 25 odst.1 písm.f) a § 26 odst.3 zákona o státní službě v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladu potřebné zdravotní způsobilosti na základě znalosti svého zdravotního stavu dále prohlašuji,že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na předmětném služebním místě <.>
Pro účely výběrového řízení v souladu s § 26 odst.2 v návaznosti na povinnost doložit splnění předpokladů uvedených v § 25 odst.1 písm.a) a e) zákona o státní službě také prohlašuji,že
|_| jsem státním občanem/kou[footnoteRef:9]_________________________________________________________,[9: Doplňte „České republiky“,jste-li občanem České republiky,nebo celý název jiného členského státu Evropské unie nebo celý název státu,který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru (Norsko,Lichtenštejnsko,Island),jehož jste občanem.Pokud je v oznámení o vyhlášení výběrového řízení uvedeno,že byl podle § 25 odst.4 zákona o státní službě na služební místo stanoven požadavek státního občanství České republiky,bude žádost osoby,která není státním občanem České republiky,vyřazena.]
<br> |_| jsem dosáhl/a vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro předmětné služební místo,a to
_______________________________________________________________________________[footnoteRef:10],[10: Doplňte podle stupně dosaženého vzdělání - středního vzdělání s výučním listem / středního vzdělání s maturitní zkouškou / vyššího odborného vzdělání / vysokoškolského vzdělání v bakalářském studijním programu / vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu.]
<br> neboť jsem úspěšně absolvoval/a studijní program v oboru
_______________________________________________________________________________[footnoteRef:11] [11: Doplňte obor.]
<br> na _____________________________________________________________________________[footnoteRef:12].[12: Doplňte název školy.]
<br> Poučení: výše uvedená čestná prohlášení ...