Městský úřad Žamberk
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
k rukám starosty
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Masarykovo náměstí 166
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 564 01 ŽAMBERK
<br> V …………… dne ……………
Seznam delegovaných členů a náhradníků do okrskové (okrskových) volební (volebních) komise (komisí) pro volby do zastupitelstva obce ………………………………………………,které se uskuteční ve dnech 05.– 06.října 2018
<br> V souladu s ust.§ 17 odst.2 a 3 zákona č.491/2001 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů,tímto volební strana
<br> ( označit odpovídající
· politická strana,jejíž podaná kandidátní listina byla zaregistrována
<br> · politické hnutí,jehož podaná kandidátní listina byla zaregistrována
<br> · koalice,jejíž podaná kandidátní listina byla zaregistrována
<br> · nezávislý kandidát,jehož podaná kandidátní listina byla zaregistrována
<br> · sdružení nezávislých kandidátů,jehož podaná kandidátní listina byla zaregistrována
<br> · sdružení politické (politických) stran (strany) nebo politického (politických) hnutí a nezávislých kandidátů,jehož podaná kandidátní listina byla zaregistrována
<br> ……………………………………………………………………………………………
<br> (název volební strany)
v zákonem stanovené lhůtě deleguje níže uvedené členy a náhradníky do okrskové (okrskových) volební (volebních) komise (komisí) <.>
<br> Členové:
<br> Jméno a příjmení
Datum narození
Adresa místa,kde je člen přihlášen k trvalému pobytu,popř.k přechodnému pobytu
(jde-li o cizince dle § 4/1 zákona volbách do ZO = jde-li o občana jiného členského státu EU)
<br> (přesná a úplná adresa místa pobytu)
Telefonní číslo
<br> Nepovinný údaj
<br> Adresa pro doručování nebo adresa elektronické pošty
Nepovinný údaj
<br> Údaj,do které OVK má být člen zařazen
Nepovinný údaj
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Náhradníci:
Jméno a příjmení
Datum narození
Adresa místa,kde je člen přihlášen k trvalému pobytu,popř.k přechodnému pobytu
(jde-li o cizince dle § 4/1 zákona volbách do ZO = jde-li o občana jiného členského státu EU)
<br> (přesná a úplná adresa místa pobytu)
Telefonní číslo
<br> Nepovinný údaj
<br>
Adresa pro doručování nebo adresa elektronické pošty
Nepovinný údaj
<br>
Údaj,do které OVK má být člen zařazen
Nepovinný údaj
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> …………………………………………………… <.>
jméno a příjmení a podpis *) **) ***)
*) zmocněnce uvedeného na zaregistrované kandidátní listině:
<br> · politické strany / politického hnutí
<br> · koalice
· sdružení nezávislých kandidátů
· sdružení politické (politických) stran (strany) nebo politického (politických) hnutí a nezávislých kandidátů
NEBO
<br> **) nezávislého kandidáta
NEBO
<br> ***) popř.jiné osoby,která je k provedení delegování písemně zmocněncem pověřena,přičemž kopie takového zmocnění je k tomuto seznamu přiložena

Městský úřad Žamberk
<br> k rukám starosty
<br> Masarykovo náměstí 166
<br> 564 01 ŽAMBERK
<br>
<br>
<br>
V …………… dne ……………
<br>
<br>
<br>
Seznam delegovaných členů a náhradníků do okrskové (okrskových) volební (volebních) komise (komisí) pro volby do
<br> zastupitelstva obce ………………………………………………,které se uskuteční ve dnech 05.– 06.října 2018
<br>
V souladu s ust.§ 17 odst.2 a 3 zákona č.491/2001 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů <,>
<br> tímto volební strana
<br>
 označit odpovídající
<br>  politická strana,jejíž podaná kandidátní listina byla zaregistrována
 politické hnutí,jehož podaná kandidátní listina byla zaregistrována
 koalice,jejíž podaná kandidátní listina byla zaregistrována
 nezávislý kandidát,jehož podaná kandidátní listina byla zaregistrována
 sdružení nezávislých kandidátů,jehož podaná kandidátní listina byla zaregistrována
 sdružení politické (politických) stran (strany) nebo politického (politických) hnutí a nezávislých kandidátů,jehož podaná kandidátní listina
<br> byla zaregistrována
<br>
<br> ……………………………………………………………………………………………
(název volební strany)
<br>
<br> v zákonem stanovené lhůtě deleguje níže uvedené členy a náhradníky do okrskové (okrskových) volební (volebních) komise (komisí) <.>
<br>
<br>
<br>
<br> ČLENOVÉ:
<br> Jméno a příjmení
Datum
<br> narození
<br> Adresa místa,kde je člen přihlášen
<br> k trvalému pobytu,popř <.>
<br> k přechodnému pobytu
(jde-li o cizince dle § 4/1 zákona volbách
<br> do ZO = jde-li o občana jiného členského
<br> státu EU)
<br> (přesná a úplná adresa místa pobytu)
<br>
<br> Telefonní
<br> číslo
NEPOVINNÝ
<br> ÚDAJ
<br>
<br>
<br> Adresa pro
<br> doručování nebo
<br> adresa elektronické
<br> pošty
<br>
NEPOVINNÝ ÚDAJ
<br>
<br>
<br> Údaj,do které
<br> OVK má být člen
<br> zařazen
<br>
NEPOVINNÝ ÚDAJ
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> NÁHRADNÍCI:
<br> Jméno a příjmení
Datum
<br> narození
<br> Adresa místa,kde je člen přihlášen
<br> k trvalému pobytu,popř <.>
<br> k přechodnému pobytu
(jde-li o cizince dle § 4/1 zákona volbách
<br> do ZO = jde-li o občana jiného členského
<br> státu EU)
<br> (přesná a úplná adresa místa pobytu)
<br>
<br> Telefonní
<br> číslo
NEPOVINNÝ
<br> ÚDAJ
<br>
<br>
<br> Adresa pro
<br> doručování nebo
<br> adresa elektronické
<br> pošty
<br>
NEPOVINNÝ ÚDAJ
<br>
<br>
<br> Údaj,do které
<br> OVK má být člen
<br> zařazen
<br>
NEPOVINNÝ ÚDAJ
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> …………………………………………………… <.>
<br> jméno a příjmení a podpis *) **) ***)
<br>
<br> *) zmocněnce uvedeného na zaregistrované kandidátní listině:
<br> - politické strany / politického hnutí
<br> - koalice
<br> - sdružení nezávislých kandidátů
<br> - sdružení politické (politických) stran (strany) nebo politického (politických) hnutí a nezávislých kandidátů
<br> NEBO
<br> **) nezávislého kandidáta
<br> NEBO
<br> ***) popř.jiné osoby,která je k provedení delegování písemně zmocněncem pověřena,přičemž kopie takového zmocnění je k tomuto seznamu
<br> přiložena