« Najít podobné dokumenty

Město Rakovník - Žádost o dotaci/návratnou finanční výpomoc pro lékaře na území města Rakovníka

Tento dokument byl načten z úřední desky, kterou vede Město Rakovník.

Zasílat nové dokumenty emailem


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Žádost o dotaci/návratnou finanční výpomoc pro lékaře na území města Rakovníka
město Rakovník <br> Žádost o dotaci/návratnou finanční výpomoc* pro lékaře na území města Rakovníka *Zaškrtněte zvolenou formu pomoci,lze i kombinovat <br> <br> <br> 1.Identifikace žadatele Název (v případě fyzické osoby jméno,příjmení) <br> Datum narození (fyzická osoba) <br> Sídlo/adresa bydliště (právnická osoba/fyzická osoba) Ulice,č.p./č.o <.> <br> <br> Místo <br> <br> PSČ/pošta <br> IČO <br> DIČ <br> Žadatel je/není plátcem DPH (nehodící se škrtněte) <br> A) osoba zastupující právnickou osobu žadatele s uvedením právního důvodu zastoupení Titul před jménem <br> <br> Jméno <br> <br> Příjmení <br> <br> Titul za jménem <br> <br> Funkce <br> <br> Telefon <br> <br> E-mail <br> B) osoby s podílem v právnické osobě žadatele <br> C) osoby,v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu <br> Bankovní spojení (číslo účtu,název banky) v ČR <br> Telefon <br> E-mail <br> Datová schránka <br> <br> <br> <br> <br> <br> 2.Obsah žádosti Požadovaná částka dotace/návratné finanční výpomoci v Kč <br> Podporovaná lékařská odbornost <br> <br> Místo poskytování služeb včetně právního titulu opravňujícího k užívání objektu (vlastnictví,nájemní smlouva,apod.) <br> Předpokládaná doba poskytování zdravotních služeb[footnoteRef:1] [1: Žadatel uvede,po jakou dobu bude tyto služby poskytovat,minimálně však po dobu pěti let.] <br> od do <br> Předpokládaná ordinační doba <br> Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek <br> Délka praxe <br> Předpokládaný počet pacientů (bez samoplátců) <br> Uveďte pojišťovny,se kterými je předpokládáno uzavření smlouvy o poskytování služeb 1 <.> 2 <.> 3 <.> <br> <br> Seznam povinných příloh k žádosti: · Kopie rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb ve městě Rakovníku.V případě,že žadatel zatím oprávnění nemá,doloží toto oprávnění neprodleně po jeho získání,nejpozději však při podpisu veřejnoprávní smlouvy <.> · V případě nového poskytovatele kopie výsledku výběrového řízení s doporučujícím stanoviskem pro obor uvedený v žádosti pro danou...

Načteno

edesky.cz/d/17986991

Meta

Rozpočet  


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Více dokumentů od Město Rakovník      Zasílat nové dokumenty emailem      Napište portálu edesky.cz