Krajský úřad Olomouckého kraje
Odbor zdravotnictví
Jeremenkova 40a
779 11 Olomouc
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace - pacient
V souladu s § 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,oznamuji <,>
že jsem z důvodu ukončení poskytování zdravotních služeb poskytovatele:
………………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> vyhledal/a nového poskytovatele zdravotních služeb.Žádám o předání mé zdravotnické
dokumentace nově zvolenému poskytovateli zdravotních služeb:
………………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
Jméno a příjmení žadatele: …….…………………………………………………………
Rodné číslo: …………………….<.>.………………………………………………………… <.>
Adresa trvalého bydliště: ……….<.> ……………………………………………………….<.>
Telefon/e-mail: ………………………………………………………………………………
<br> ………………………………………………………….<.>
Podpis žadatele
<br>

Krajský úřad Olomouckého kraje
Odbor zdravotnictví
Jeremenkova 40a
779 11 Olomouc
V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace – nově zvolený poskytovatel
V souladu s § 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,žádám o
předání zdravotnické dokumentace pacienta,původně registrovaného v ordinaci
poskytovatele:
………………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> Nově zaregistrovaný pacient:
Příjmení,jméno
<br> Rodné číslo
<br> Adresa trvalého bydliště
<br> Podpis pacienta
<br> Zdravotnickou dokumentaci zašlete prosím poskytovateli:
……………………………………………………………………………………………………………
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
IČO: ………………………………………………
<br> …………………………………………………… <.>
Razítko,podpis
K žádosti je nutné přiložit písemné vyjádření pacienta (zákonného zástupce) o provedené
volbě (podpis pacienta nebo zákonného zástupce nebo kopii registračního listu s podpisem) <.>
<br>

lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll
<br> UULPŮIGFQL?
<br> KRAJSKÝ ÚŘAD OLOMOUCKÉHO KRAJE
Odbor zdravotnictví
<br> Ing.XXXXXXXX XXXXX,MBA
<br> vedoucí odboru
<br> Jeremenkova XXa
<br> 779 11 Olomouc
<br> tel.: +420 585 508 858
<br> e-mail: b.kolar@kr-olomouckv.cz
wwwkr-olomouckvcz
<br>
<br> Naše č.j./Sp.sk.zn./Poznámka Vyřizuje _ _
KL_JOK 34371/2015 “Vakgf ["3-
KUOK/29743/201 51021539 35 503 5
<br> e-mail: z.novakovaíQkr-olomouckvcz
<br> OZNÁMENÍ
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje,odbor zdravotnictví,oznamuje,že na základě § 60
odst.1 zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování <,>
ve znění pozdějších předpisů,převzal zdravotnickou dokumentaci zdůvodu zániku
oprávnění k poskytování zdravotních služeb:
<br> MUDr.XXXXXXXX XXXXXXXX,praktické lékařství pro děti a dorost,endokrinologie
Místo poskytování zdravotních služeb:
<br> - Jánského 24,779 00 Olomouc
<br> Krajský úřad zajistí předání zdravotnické dokumentace,výpisů nebo kopií z dokumentace <,>
jiným poskytovatelům dle § 57 odst.3 písm.c) a d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních
službách <.>
<br> Po zvolení nového poskytovatele zdravotních služeb se písemně obraťte ve věci
předání zdravotnické dokumentace na Krajský úřad Olomouckého kraje,odbor
zdravotnictví <.>
<br> Žádost 0 předání zdravotnické dokumentace musí obsahovat:
1) Jméno a příjmení pacienta
2) Rodné číslo pacienta nebo datum narození
3) Trvalé bydliště pacienta
4) Název a adresu nově zvoleného poskytovatele zdravotních služeb
<br> 5) Podpis žadatele (zákonného zástupce)
<br> Písemné žádosti zasílejte na adresu:
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje Cr l „ar
Odbor zdravotnictví i U 'J j
Jeremenkova 40a
<br> 779 11 Olomouc „ <,>
<br> lng.XXXXXXXX XXXXX,MBA
vedoucí odboru zdravotnictví
<br>