Krajský úřad Olomouckého kraje
Odbor zdravotnictví
Jeremenkova 40a
779 11 Olomouc
<br>
V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace – nově zvolený poskytovatel
<br> V souladu s § 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,žádám o
předání zdravotnické dokumentace pacienta,původně registrovaného v ordinaci
poskytovatele:
<br> ………………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br>
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br>
<br> Nově zaregistrovaný pacient:
<br> Příjmení,jméno Rodné číslo Adresa trvalého bydliště Podpis pacienta
<br>
<br>
<br> Zdravotnickou dokumentaci zašlete prosím poskytovateli:
<br> ……………………………………………………………………………………………………………
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> ……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> IČO: ………………………………………………
<br>
<br>
…………………………………………………… <.>
Razítko,podpis
<br> K žádosti je nutné přiložit písemné vyjádření pacienta (zákonného zástupce) o provedené
volbě (podpis pacienta nebo zákonného zástupce nebo kopii registračního listu s podpisem) <.>

Krajský úřad Olomouckého kraje
Odbor zdravotnictví
Jeremenkova 40a
779 11 Olomouc
<br>
<br>
V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace - pacient
<br>
<br> V souladu s § 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,oznamuji <,>
<br> že jsem z důvodu ukončení poskytování zdravotních služeb poskytovatele:
<br> ………………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br>
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br>
vyhledal/a nového poskytovatele zdravotních služeb.Žádám o předání mé zdravotnické
<br> dokumentace nově zvolenému poskytovateli zdravotních služeb:
<br> ………………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br>
……………………………………………………………………………………………………………
Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br>
Jméno a příjmení žadatele: …….…………………………………………………………
<br> Rodné číslo: …………………….<.>.………………………………………………………… <.>
<br> Adresa trvalého bydliště: ……….<.> ……………………………………………………….<.>
<br> Telefon/e-mail: ………………………………………………………………………………
<br>
<br>
<br>
………………………………………………………….<.>
Podpis žadatele

Hilti"lllllllllllili!lllllllllllll"IllllllllllllllllllllllWilli
<br> Odbor zdravotnictvi KUOLPÚ 1 GBNMS lng.XXXXXXXX XXXXX,MBA
<br> vedoucí odboru zdravotnictví
<br> Jeremenkova 40a
<br> 779 11 Olomouc
<br> tel.: +420 585 508 858
<br> e-mail: b.kolar©kr—olomoucky.cz
<br> www.kr-olomouckýcz
<br> Váš dopis č.j./Ze dne Naše č.j./Sp.sk.zn./Poznámka VyřizujefTeL Olomouc KOOK 90647/2017 lveta Stránská 12.9.2017 KUOK/90647/2017/OZ/7731 585 508 224
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje,odbor zdravotnictví,oznamuje,že ke dni 12.9.2017 převzal zdravotnickou dokumentaci původně vedenou v ordinaci poskytovatele zdravotních služeb:
<br> GP Medicus s.r.o <.>
<br> Statutární orgán poskytovatele a odborný zástupce: MUDr.XXXXXX XXXXXXXXX Obor zdravotní péče: všeobecné praktické lékařství
<br> Místo poskytování zdravotních služeb: Tylova 190/8,750 02 Přerov ll—Předmosti
<br> Odbor zdravotnictví Krajského úřadu Olomouckého kraje zajistí na základě žádosti pořízení výpisů nebo kopií dokumentace nebo předáni zdravotnické dokumentace podle 5 57 odst.3 písm.c) a d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,v platném znění poskytovateli zvolenému pacientem <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace musí být písemná a musí obsahovat: 1) Jméno a přijmení pacienta 2) Rodné číslo pacienta (pokud není přiděleno,tak datum narození) 3) Trvalé bydliště pacienta 4) Název a adresu nově zvoleného poskytovatele zdravotních služeb 5) Název a adresu původního poskytovatele zdravotních služeb 6) Telefonický/emailový kontakt 7) Podpis pacienta nebo jeho zákonného zástupce
<br> Žádosti o předání zdravotnické dokumentace zasílejte na adresu: Krajský úřad Olomouckého kraje ' ' Odbor zd ravotnictvi
<br> Jeremenkova 40a
<br> 779 11 Olomouc ÁWÁ
<br> lng.XXXXXXXX XXXXX,MBA vedoucí odboru zdravotnictví
<br> Formulář žádosti o předání zdravotnické dokumentace je dostupný na webových stránkách Olomouckého kraje / Menu / Zdravotnictví / Informace o zdravotnické dokumentaci převzaté krajským úřadem <.>