Žádost o vydání voličského průkazu pro volby do zastupitelstev krajů konaných
ve dnech 7.a 8.října 2016
<br> Obecní úřad Jaroslavice
Náměstí 93
671 28 Jaroslavice
Žádám o vydání voličského průkazu pro volby zastupitelstva kraje,a to:
<br> Jméno a příjmení: ……………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ……
Datum narození: ………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.… <.>
Adresa trvalého pobytu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.……………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.……….………………………….……….<.>
Tel <.>,popř.email:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Pozn.: písemně lze požádat nejpozději do dne 30.9.2016,osobně do 5.10.2016 do 16.00 hod <.>
<br> Vydaný(-é) voličský(-é) průkaz(-y) si přeji: (křížkem se označí odpovídající požadavek)
Vyzvednout osobně (voličský průkaz lze vydat nejdříve 22.září 2016) <.>
Předat osobě,která se prokáže mnou vystavenou plnou mocí k převzetí voličského průkazu <.>
(Podpis na plné moci musí být úředně ověřen!)
Zaslat na adresu místa trvalého pobytu <.>
Zaslat na jinou adresu (uveďte doručovací adresu): ………………………………………………………………………………………… <.>
V Jaroslavicích dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
podpis žadatele
Upozornění: Při zaslání žádosti poštou musí být
<br> podpis žadatele na této žádosti úředně ověřen <.>
Záznam ohlašovny (vyplňuje úřad):
<br> Žádost byla podána dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Doklad totožnosti při osobním podání:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> · Převzal žadatel osobně dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> · Převzala za žadatele jiná osoba na základě ověřené plné moci:
<br> Jméno a příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
dat.narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Místo trvalého pobytu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> · Byl zaslán žadateli poštou dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Jméno,podpis pracovníka,kdo VP vydal:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Razítko úřadu,který VP vydal:
<br>
Vydaný voličský průkaz č.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>

|_.'.—1 'r'f'l :
<br> f_i;—
<br> Úbac Jaroslavice,Náměstí 93,ti?! 23 JA R O S L A V! (' E
<br> Informace o počtu a sídlo volebních okrsků &! Obci Jaroslavice
<br> dle zák.č.1303000 Sb.par.15 písm.f) zákona o vo1báeh do zastupitelstev krajů a dle vyhlášky Ministerstva vnitra č.15212000 Sb <.>,o provedení některých ustanovení zákona (2.13051000 Sb„ o VÚIbáCh do zastupitelstev krajů,konaných ve dnech ?.a 8.října 2016:
<br> Jeden volební okrsek
<br> Sídla: Obecní úřad Jaroslavice Náměstí 93
<br> \\
<br> XXXX XXXXXXX starosta