Obecní úřad v Poříčanech
ÚŘEDNÍ ZÁZNAM O ŽÁDOSTI VOLIČE O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
PRO VOLBU PREZIDENTA ČESKÉ REPUBLIKY
<br> Jméno a příjmení datum nar.………….trvalý pobyt … <.>,Poříčany 289 14
<br> Totožnost žadatele ověřena podle OP
<br> Výše uvedený(á),s trvalým pobytem v obci,se dnešního dne dostavil(a) na obecní úřad a žádá v souladu se zákonem č.275/2012 Sb.o volbu prezidenta a o změně některých zákonů (zákon o volbě prezidenta),ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> o vydání voličského průkazu
<br> □ pouze pro I.kolo volby,která se koná ve dnech 12.a 13.ledna 2018
□ pro případné II.kolo volby,která se koná ve dnech 26.a 27.ledna 2018
<br> Volič zároveň oznamuje,že voličský průkaz (odpovídající označte křížkem)
<br> □ převezme osobně
□ převezme osoba,která se prokáže plnou mocí s úředně ověřeným podpisem voliče
□ žádá o jeho doručení na adresu: …………………………………………………………………………………….………………
přesná adresa,PSČ
<br> PODPIS VOLIČE………………………………………………………………
<br>
Zapsal(a) dne:
Jméno a příjmení pracovníka OÚ: XXXX XXXXXXX Podpis pracovníka OÚ:………………………
_________________________________________________________________
Žádost vyřízena dne:
<br> Voličský průkaz převzal osobně volič dne : podpis voliče:…………………………….… <.>
<br> ___________________________________________________________________________
<br> Voličský průkaz převzala osoba,která se prokázala plnou mocí s úředně ověřeným podpisem voliče dne: podpis osoby: ……………………………………….<.>
<br> ___________________________________________________________________________
<br> Voličský průkaz zaslán voliči na jím uvedenou adresu dne:
<br>
Podpis pracovníka OÚ: …………………………………………………….<.>