Obecní úřad Boršov nad Vltavou Okrsek č.Obecní 52 (lá/plňuje úřaaD 373 82 Boršov nad Vltavou
<br> Žádost o vydání voličského průkazu % volbu Prezidenta republiky konanou ve dnech 12.a 13.ledna 2018 — 1.kolo,případně ve dnech 26.a 27.ledna 2018 — 11.kolo
<br> J a,níže podepsaný/á nar <.>
<br> trvale bytem OP č <.>
<br> žádám v souladu s ustanovením š 33 odst.1 zákona č.275/2012 Sb <.>,o volbě Prezidenta republiky,ve znění pozdějších předpisů o vydání voličského průkazu pro volbu Prezidenta republiky konanou [] ve dnech 12.a 13.ledna 2018 — I.kolo D ve dnech 26.a 27.ledna 2018 —— II.kolo
<br> Možnosti převzetí voličského průkazu: (vybranou možnost označte křížkem)
<br> D Osobní předání na obecním úřadě [] Předání jiné osobě,která se prokáže plnou mocí s ověřeným podpisem žadatele o vydání voličske'ho průkazu,a to na obecním úřadě El Zasláním na adresu — (udejte,prosím,přesnou adresu včetně PSČ) Pan/í
<br> Ulice č.p <.>
<br> v
<br> PSC Město
<br> Totožnost ověřena podle OP ě.ze dne vydal
<br> V Boršově nad Vlt.dne
<br> podpis žadatele
<br> Záznam ohlašovny (vyplňuje úřad): Žádost byla voličem podána dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Předložený doklad totožnosti (u osobního podaní).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Podpis pracovníka,razítko úřadu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Vydaný voličský průkaz č.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.— žadatel převzal osobně dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.- za žadatele převzala jiná osoba na základě ověřené plné moci:
<br> jméno a příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> dat.narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> číslo dokladu totožnosti:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> místo trvalého pobytu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> převzal/a dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> - byl zaslán žadateli poštou dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Jméno,příjmení,podpis,razítko,kdo VP vydal:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>