HIIIIHI||IIIIIIIIllilllllllllllllll"||IIIIIIIIIIHIIIIMIIIJIIHIII JHMQ ( 52051,/ „20 !? KUJMPGIYL'PKB
<br> KRAJSKÝ ÚŘAD.__ _.JIHOMORAVSKÉHO KRAJ E “““““ **;ĚŠ'ITHĚÉ-wv'swho krav.-.<.> NA.4.Odbor zdravotmctvn _ _,<,>,:_,(:ng Atík 3120/3st oddeleni spravnlch cannostl,<.>.(3 _.Zerotínovo náměstí 3 m 601 82 Brno 8 Počet listu: /' Pocazpřncmueiů; / Podpis: A,Oznámení O ukončení poskytování zdravotních služe'í / Poskvtovatel zdravotních služeb: „__MUDr.<.>.___l'o_:n_áš_„.“ftuxtoň.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Adresa místa poskytování zdravotních služeb: _______ Eggiim Ěř74FCČ68321 __________________________ zubní lékařství
<br> ukončí svoji činnost k datu: ________ j_]__,_]__25.__._____z_'_QJ„Í/f _______________________________________________________________________________
<br> Nadále zde budou poskytovány zdravotní služby prostřednictvím (Obchodní firma / lékař) v Jednání
<br> Pacienti,kteří si szfí jiného poskytovatele zdravotních služeb,mohou podat žádost O předání své 31.1 2.20 'I 7
<br> Zdravotnické dokumentace do dne: ___________________________________________________________________________________________________
<br> Adresa předložení žádosti: ZmeMbpucmmeřw
<br> 81 MUDr.XXXXX XXXXX '-| "fairncirý zubní íékař
<br> XXX \ Il'g "animace Pusa- : - _ _ 001 11.11 $"“ 3%? a_i-$ má.'.rave—.g
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.\ \f && „MJ
<br> razítko a podpis