ŽÁDOST o VYDÁNÍ OBČANSKÉHO PRÚKAZU
<br> SE STROJOVĚ ČITELNÝMI ÚDAII
<br> ŽÁDOST NEPŘEHÝBEJTE!
<br> Čislo OP
<br> Datum vydání
<br> Datum platnosti
<br> Vydal
<br> v žádosti vyplňte čitelně hůlkovým písmem bíle vyznačené rubriky,*) nehodící se škrtněte <.>
<br> Příjmení
<br> Jméno (jména)
<br> Rodné přijmení
<br> Datum narození | |
<br> Místo a okres,(stat) narozeni
<br> Rodinný stav*) / Partnerství*)
<br> Adresa místa
<br> trvalého pobytu Obec Část obce
<br> Okres
<br> Ulice
<br> žádám o zapsání nepovinných údaiů
<br> Manžel(ka)*) / Partner(ka)*)
<br> Příjmení a jméno (jména)
<br> Děti Příjmení a jméno (jména) |_ ""I
<br> Přiložte fotografii o rozměru 35 x 45 mm.Na její zadní stranu napište rodné číslo <.>
<br> Rodné číslo
<br> Pohlaví') muž /žena Státní občanství
<br> Titul (vědecká hodnost,označení)
<br> Rodné číslo
<br> č.p.(ev.)
<br> PSČ
<br> Rodné číslo
<br> Rodný list (vydal)
<br> č.or <.>
<br> Podpis držitele (vypište modrou nebo černou propisovací tužkou do rámečku pod tímto textem)
<br> Zvláštní záznamy
<br> Omezení způsobilosti k právním úkonům*) ANO / NE
<br> Rčozhodnutí soudu od | | -.j <.>
<br> Vydal
<br> Zbavení způsobilosti k právním úkonům
<br> Rozhodnutí soudu od | | - c.j <.>
<br> Vydal
<br> Opatrovník (Je-li opatrovníkem orgán místní správy,popřípadě jeho zařízení,uveďte název) Příjmení
<br> (fyzické osoby)
<br> Jméno (jménaš
<br> (fyzické osoby Rodné číslo | | [ | | | | |
<br> Adresa místa
<br> trvalého pobytu (Je-li opatrovníkem orgán místní správy,popřípadě jeho zařízení,uveďte sídlo)
<br> Obec
<br> č.p.Část obce (ev.) Okres PSČ unce č.or.Zákaz pobytu v Od i i Rčozhodnutí soudu do I | -.j.Vydal
<br> Občanský průkaz převezmu u úřadu - název a sídlo
<br> PROHLAŠUJI A SVÝM PODPISEM srvnzuu,ŽE VŠECHNY MNOU uvenemi: ÚDAJE v TÉTO ŽÁDOSTI JSOU PRAVDIVÉ A ÚPLNĚ <.>
<br> Datum podání žádosti
<br> Podpis občana Doklady předložené k vydání OP Občanský průkaz (Potvrzení o op) Číslo Vydal Datum vydání.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Rodný list (vydal) Úmrtní list (vydal)
<br> Oddací |ist*) / Doklad o partnerství*) (vydal)
<br> Rozhodnutí soudu o rozvodu*)/ o zrušení partnerství *) č.j.(vydal)
<br> Rozhodnutí soudu o neplatnosti manželství*)/ partnerství') č.j.(vydal)
<br> Doklad o státním občanství (vydal)
<br> Jiné
<br> Údaje : předložených dokladů ověřeny rední záznamy
<br> Podpis Razítko
<br> Datum přijetí žádosti _ příslušným úřadem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Datum převzetí OP.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Podpis občana.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>