Dotační program města Ústí nad Labem na podporu sociální oblasti 2018
<br> 1
<br>
<br> Žádost o účelovou dotaci
na občanské aktivity svépomocného
<br> charakteru v sociální sféře na rok 2018
<br>
<br> Název žádosti – aktivity
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Odůvodnění žádosti (důvod podání žádosti)
<br>
<br>
<br> Účel,na který bude dotace použita,včetně doby v níž má být tohoto účelu dosaženo
<br>
<br>
<br> Žadatel (právnická osoba):
<br> 1.název právnické osoby:
<br> 2.sídlo právnické osoby:
<br> 3.právní forma:
<br> 4.IČ:
<br> 5.Identifikace osob s podílem v právnické osobě:
<br> 6.Identifikace osob,v nichž má přímý podíl,a o výši tohoto podílu:
<br> 7.Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení:
<br> 8.osoba zodpovědná za realizaci projektu (jméno,adresa,kontakty):
<br>
<br>
9.bankovní spojení,číslo účtu žadatele:
<br>
<br>
<br>
Dotační program města Ústí nad Labem na podporu sociální oblasti 2018
<br> 2
<br>
<br> Stručný popis organizace (cíl organizace,velikost členské základny):
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Stručná charakteristika občanských aktivit svépomocného charakteru předkladatele
<br> včetně popisu cílové skupiny (kvantitativní a kvalitativní vymezení):
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Časový harmonogram občanských aktivit svépomocného charakteru:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Celkové náklady občanské aktivity svépomocného charakteru,k nimž se žádost
<br> vztahuje:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Výše požadované účelové dotace na provozní náklady:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Dotační program města Ústí nad Labem na podporu sociální oblasti 2018
<br> 3
<br>
<br> Rozpis jednotlivých nákladových položek požadované dotace na provozní náklady
<br> (pouze uznatelné náklady viz „Dotační program“):
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Jiné finanční zdroje na zabezpečení občanských aktivit svépomocného charakteru:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Povinné přílohy žádosti:
<br> a) „Dotační program města Ústí nad Labem na podporu sociálních služeb a služeb blízkých
<br> službám sociálním 2018“ (dále jen Dotační program) – vytištěný,podepsaný,přiložený
<br> b) písemnosti uvedené v Dotačním programu čl.5.3 <.>
<br>
<br>
<br> Seznam dalších případných příloh žádosti:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Čestné prohlášení
<br>
<br> Dotační program města Ústí nad Labem na podporu sociální oblasti 2018
<br> 4
<br>
<br> Žadatel:
(úplný a přesný název)
<br> Statutární zástupce stvrzuje,že žádost je zpracována v souladu s „Dotačním programem města
<br> Ústí nad Labem na podporu sociálních služeb a služeb blízkých službám sociálním 2018“,se
<br> kterým se řádně seznámil,což stvrdil podpisem a přiložením k projektové žádosti
<br> Dále stvrzuje pravdivost uvedených údajů a souhlasí se zařazením do databáze (RISK)
<br> Statutárního města Ústí nad Labem <.>
<br> Žadatel prohlašuje,že údaje uvedené v této projektové žádosti jsou úplné a pravdivé,a že
<br> nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení projektu <.>
<br>
Místo a datum:
<br>
<br>
<br>
<br> Jméno a podpis statutárního zástupce
<br> žadatele,razítko:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Datum a podpis předkladatele: