Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Mikulov
<br> Podací číslo: Datum doručení:
<br> Název dotačního programu:
<br> ŽADATEL: Titul,Jméno,Příjmení / Název:
<br> Datum narozenízl | Právníforma (spolek,s.r.o.atd.):l |
<br> IČ: DIČ: Email: Mobil/telefon: Bankovníspojení: Kód banky:
<br> Bydliště/Sídlo (ulice,č.popisné,č.orientační,pošta,PSČ,okres):
<br> Osoba oprávněná jednat za nebo jménem žadatele:
<br> Titul,Jméno,Příjmení: Email: | | Mobil/telefon: |
<br> Adresa (ulice,č.popisné,č.orientační,pošta,PSČ,okres):
<br> Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení:
<br> Identifikace osob s podílem v této právnické osobě:
<br> Identifikace osob,v nichž má přímý podíl,a o výši tohoto podílu:
<br> !
<br> NÁZEV AKCE:
<br> TERMÍN AKCE: r MÍSTO REALIZACE:
<br> STRUČNÝ POPIS AKCE:
<br> CELKOVÉ PŘEDPOKLÁDANÉ VÝDAJE NA AKCI:
<br> Celkové předpokládané uznatelné výdaje akce v roce 2016 (v Kč)
<br> Požadovaná výše podpory (v Kč)
<br> % podíl požadované výše podpory
<br> 0%
<br> Počet registrovaných dětí,mládeže do 18 let a studentů do 26 let:
<br> Výše vybraných členských příspěvků:
<br> Prohlašuji,že všechny uvedené údaje jsou pravdivé <.>
<br> Souhlasím se zveřejněním svého názvu,výše poskytnuté dotace a účelu,na něžje dotace poskytována <.>
<br> Beru na vědomí,že jako žadatel o dotaci jsem povinen písemně (nejpozději do 15—ti dnů) oznámit městu Mikulov veškeré změny údajů uvedené v žádosti,které nastanou po podání žádosti <.>
<br> Oprávněná osoba
<br> Datum zpracování
<br> Podpis oprávněné osoby
<br> K vyplněné žádosti o dotaci budou připojeny následující přílohy:
<br> 3)
<br> b)
<br> s)
<br> prostá kopie dokladu prokazujícího právní osobnost žadatele (např.prostá kopie výpisu z
<br> veřejného rejstříku právnických a fyzických osob,registru ekonomických subjektů nebo jiné
<br> zákonem stanovené evidence),příp.jiného dokladu o právní osobnosti žadatele (platné
<br> stanovy s registrací MV ČR,statut apod.) <,>
<br> prostá kopie dokladu o zřízení běžného účtu žadatele (např.prostá kopie smlouvy o zřízení
<br> běžného účtu,potvrzení banky o zřízení běžného účtu) <,>
<br> podrobný popis projektu,ve kterém bude uveden obsah,cíl a přínos projektu a informace o
<br> zajištění financování projektu <,>
<br> podrobný a reálný rozpočet projektu sestávající z uznatelných výdajů,členěný na jednotlivé
<br> položky,vyhotovený v souladu s dotačním programem <,>
<br> čestné prohlášení žadatele,že na jeho majetek nebyl prohlášen konkurs,ani zahájeno
<br> konkursní řízení,že nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky a nemá dluhy či jiné
<br> nesplněné závazky vůči městu Mikulov a jím zřizovaným či zakládaným organizacím <,>
<br> prostou kopii dokladu k užívaným prostorám (v případě,že žádost obsahuje rozpočtové
<br> položky související s úhradou nákladů vzniklých s provozními náklady či náklady na opravu
<br> nemovitosti) <,>
<br> v případě žádosti o dotaci na činnost nutno dále předložit:
<br> - přehled výdajů a příjmů za předchozí rok viz Příloha č.2 <.>
<br> - aktuální soupis všech registrovaných členů s uvedením jména a příjmení,roku narození,včetně přehledu a struktury vybraných členských příspěvků za předcházející rok
<br> Povinné přílohy uvedené v písm.a) a b) musí zachycovat aktuální stav; za pravdivost obsahu a aktuálnost dokladů plně odpovídá žadatel <.>
<br> Povinné přílohy uvedené v písm.c)- g) se dokládajív originále a musí být podepsány žadatelem <,>
<br> popř.statutárním orgánem žadatele,pokud jde o právnickou osobu <.>
<br> 23.32.'ŽIIW
<br> \'YVĚŠENO DNE.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> SEJMUTO DNE.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> a _
<br> :VŠÉSĚSĚÝÝ LJIICŽIJ Mškuiov Odbor u:)rganizační & vnitřních věcí -g-