3 „km
<br> óPRYVN/OE ŽÁDOST o INDIVIDUÁLNÍ DOTACI WWWW
<br> Evidenční (fix/u pivu/nm:.TÍ:.„Jih/; lít-větami dne: v.1.6 Í.12.'.ZU]6.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>.Sňum dne:.<.>
<br> Údaje MÚ Kopřivnice:
<br> lu.vpruvmlsl: jménu (: příjmunl podpis“
<br> anietaKNAPKOV-Á.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.!.lt.<.>
<br> _,—
<br> Údaje k datu _.odání žádosti
<br> Název projektu:
<br> Uzemní působnost a místo realizace projektu:
<br> žadatel o dotaci :
<br> (název subjektu dle zakládací nebo zřizovací listiny,dle zápisu ve veřejném rejstříku aj.nebo jméno a příjmení fyzické osoby) včetně formy právnické osoby (např.spolek,nadace a jiné) Adresa žadatele: (je-li žadatel fyzická osoba uvede adresu bydliště,je-li žadatel právnická osoba uvede adresu sídla shodnou s dokladem o právní subj ektivitě)
<br> Ulice: Č.p.: Obec: v_ IČ (u fyzické osoby._ PSC.RČ): E-mall.v Název peněžního C.ú.: ústavu včetně kódu banky:
<br> www: Adresa pro doručování: Oso'by opnavnene podepisovat smlouvy: ' Kontakt: (]meno,prljmem,funkce)
<br> tel.: e-mail:
<br> tel.: e-mail: Osoby odpovědné za projekt,kontaktní osoby: Kontakt:
<br> tel.: e-mail:
<br> tel.: e-mail: Osoby s podílem v žadateli:1 Osoby,v nichž má žadatel přímý podíl:2
<br> 1 vyplňte pouze v případě,že je žadatel právnickou osobou; uveďte identifikační údaje osoby,která má majetkový podíl v žadateli; vyplňte "NE",pokud takové osoby není
<br> 2 vyplňte pouze v případě,že je žadatel právnickou osobou; uveďte identifikační údaje osoby,ve které má žadatel majetkový podíl a jeho výši; vyplňte "NE",pokud takové osoby není
<br> óPRVVN/CE
<br> ŽÁDOST o DOTACI
<br> W/ío/é
<br> “ně/kvě Mig-o Copa,UIC;
<br> POPIS PROJEKTU
<br> rvr
<br> Odůvodněnl zadosti:
<br> Cílová skupina:
<br> Věková kategorie účastníků projektu:
<br> Předpokládaný Počet účastníků akce počet účastníků v minulých ročnících:
<br> projektu:
<br> Doba realizace projektu:
<br> Tradice projektu:
<br> Spolupracující subjekt(y):
<br> Způsob spolupráce:
<br> Personální zajištění realizace projektu:
<br> Navrhovaný postup při realizaci projektu:
<br> (kroky a metody vedoucí k dosažení
<br> cíle projektu) FINANČNÍ ROZPOČET: v Položky Náklady v Kč v Položky Náklady v Kč R <.>,R <.>,Dotace Ostatm Dotace Ostatnl
<br> 1 8
<br> 2 9
<br> 3 10
<br> 4 l 1
<br> 5 12
<br> 6 13
<br> 7 Celkem
<br>,<,> v,„,tj.% z celkových Celkove naklady na Pozadovana vyse „.v nákladu
<br> prajekt: dotace v Kc:
<br> Krytí nákladů z vlastních prostředků ve Knytl nakladu „
<br> „.z c1z1ch prostredku: vysn.v (vyjma mesta)
<br> ! ?l/la/J
<br> We ŽÁDOST o DOTACI Wm
<br> POVINNÉ PŘÍLOHY ŽÁDOSTI:
<br> a) kopie dokladu o právní subjektivitě a dalších dokladů (zejména společenská smlouva,stanovy,statut,zřizovací listina,živnostenský list,výpis z obchodního rejstříku ne starší než 3 měsíce apod.) <,>
<br> b) kopie dokladu o volbě nebo jmenovaní statutárního zástupce,současně s kopií dokladu osvědčujícím oprávnění zástupce jednat jménem subjektu navenek (podepisovat smlouvy) <,>
<br> o) kopie dokladu o přidělení IČ a osvědčení o registraci DIČ,pokud bylo přiděleno <,>
<br> d) seznam organizací či institucí,u kterých žadatel současně požaduje poskytnutí dotace na realizaci projektu,včetně požadovaných částek
<br> Originály dokladů nebo jejich úředně ověřené kopie si může příslušný odbor vyžádat knahlédnutí při podpisu smlouvy o poskytnutí dotace.Zadatelům se kopie dokladů nevracejí <.>
<br> PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:
<br> Žadatel svým podpisem prohlašuje,že všechny uvedené údaje vžádosti jsou pravdivé a souhlasí se zařazením do databáze poskytovatele a se zveřejněním identifikačních údajů o své osobě (subjektu) a výši poskytnuté dotace na webových stránkách poskytovatele (města) v souladu se zákonem č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> Žadatel dále prohlašuje,že:
<br> - není vúpadku ani neprobíhá ohledně majetku žadatele (subjektu) žádné zinsolvenčních řízení upravených z.č.182/2006 Sb <.>,insolvenční zákon v platném znění,není v likvidaci
<br> - sžadatelem nejsou vedeny žádné soudní ani jiné spory sposkytovatelem ani jeho organizacemi a žadatel není jejich dlužníkem <.>
<br> V Kopřivnici dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Podpis žadatele nebo statutárního zástupce žadatele (razítko)