<br>
Tiskopis prosím vyplňte čitelné
<br> podaci razítko
<br> i Informace o užívaném bytu
A.Učel dokladu:
<br> Tento doklad” slouží jako příloha k:
Zaškrtněte jednu,případně obě možnosti.Pokud zvolíte první možnost,uveďte,jaké části bytu se informace o užívaném bytu týkají <.>
<br> D žádosti o dávku příspěvek ná živobytí.informace se týkají: D celého bytu _ D jen užívané části
<br> D žádosti o dávku doplatek na bydlení.informace se týkají celého bytu <.>
<br> B.Žadatel 0 dávku:
<br> I Příjmení: Jménoz); Titul: l
<br> I Rodné příjmením: Rodné číslo v ČR4):.l
<br> Veškeré informace uvedené na tomto dokladu jsou platné k:
<br> C.Byt:
Adresa: Obec:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Část obce:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Ulice:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ;.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Č.p.5):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Č-.orient.:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> PSČ:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Zaškrtněte jednu z uvedených možností <.>
'lľyp domu: D s jednou bytovou jednotkou D s více bytovými jednotkami D zařízení nebo ubytovna
Číslo bytue): Podlahová plocha: 1 m2 Průměrná výška místností: m Snížená kvalita bytu-f):
Popisa):
<br> D.Forma bydlení:
Zaškrtněte jednu z uvedených možností <.>
<br> D vlastnická D nájemní D jíná (podnájem,ubytovna ap.)
<br> E.Nájemné a pravidelné úhrady za služby:
<br>.-.„ <.>,<.>.„ V'še měsíčních úhrad za služb s o'ené -
Vyse mesícního najemneho: Kc y „_ „ _,_ _ š) p] Kc
bezprostredne s uzívaním bytu :
<br> F.K vaření používám:
Zaškrtněte druh energie převážně využívané k vaření.Tuto část nevyplňujte,pokud užíváte jinou než vlastníckou nebo nájemní formu bydlení
a náklady na vaření jsou zahrnuty v nájmu <.>
<br> D elektřinu <,>
D zemní plyn <,>
D jinou energii: název: l.- I
<br> 1) Pokud doklad obsahuje informace o části používaného bytu,nelze takový doklad použít jako přílohu k žádosti o doplatek na bydlení <.>
2) Uveďte všechna jména osoby <.>
3) Kolonku Rodné příjmení vyplňte pouze v případě,že se liší od příjmení <.>
<br> 4) Cizinci,pokud nemají v ČR přiděleno rodné čísło,uvedou v kolonce Rodné číslo v ČR datum narození ve tvaru den,měsíc,XXX a pohlaví ve tvaru:
M nebo Ž (muž nebo žena) <.>
<br> 5) Pokud je místo čísla popisného přiděleno číslo evidenční,uveďte před číslem písmeno E <.>
<br> 6) Kolonku Číslo bytu vyplňte v případě,že se jedná o byt v domě s více bytovými jednotkami <.>
<br> 7) Do kolonky Snížená kvalita bytu zapište ANO,pokud se jedná o byt se sníženou kvaíitou (původně označovaný jako Ill.nebo lV.kategorie nebo byt _s
<br> částečným základním příslušenstvím bez ústředního vytápění).V ostatních případech kolonku proškrtněte <.>
3) Do kolonky Popis uveďte bližší určení bytu: podlaží nebo název ubytovny aj.Nepovinný údaj.i
9) Úhrady za služby zahrnují: úhradu za užívání vybavení bytu,za ústřední (dálkové) vytápění a za dodávku teplé vody,za úklid společných prostor <,>
<br> za užívání výtahu,vodné a stočné,za osvětlení společných prostor v domě,za odvoz tuhého komunálního odpadu,za vybavení bytu společnou
televizní a rozhlasovou anténou,popřípadě další prokazatełné a nezbytné služby související s bydlením <.>
<br>._ PROSÍM OBRATTE
Tisk: Moraviapress,a.s.Břeclav - vzor 2007 07 U3 20 607
<br> G.K vytápění používám: _
Zaškrtněte alespoň jeden druh energie využívané k vytápění.Pokud zaškrtnete více druhů energie,uveďte procentuální odhad jejich využití.Tuto část
nevyplňujte,pokudužíváte jinou než vlastnickou nebo nájemní formu bydlení a náklady na vytápění jsou zahrnuty-v nájmu.'
<br> Delektřinu,ato z: m %
<br> Dzemní plyn,ato z: D %
<br> D dálkové teplo,ato z: Z %
<br> Djíné energie: název: l ato z: D %
název: l I ato z: D %
<br> H.K ohřevu teplé užitkové vody (TUV) používám:
<br> Zaškrtněte alespoň jeden druh energie využívané k TUV.Pokud zaškrtnete více druhů energie,uveďte procentuální odhad jejich využití.Tuto část
nevyplňujte,pokud užíváte jinou než vlastnickou nebo nájemní formu bydlení a náklady na TUV jsou zahrnuty v nájmu <.>
<br> Delektřínu,ato z: s %
<br> Dzemni plyn,ato z: E %
<br> Ddálkové teplo,ato z: g %_ '
<br> Djiné energie: název: l ato z: m %
název: I ato z: E %
<br> l.informace o energii-ch:
Vyplňte údaje týkající se elektřiny a všech dalších druhů energií,které jste předtím uvedli v částech F,G a H <.>
<br> elektřina: sazba:.jistič:
<br> l]
<br> distributor:
<br> dodavatel:
<br> zemní plyn: dodavatel:
<br> jiné energie: druh energie:
<br> jednotková cena: Kč/jednotku (včetně DPH) jednotkazl
<br> druh energie:
<br> Kč/jednotku (včetně DPH) jednotka'
<br> D-Dm”
________U
<br> jednotková cena:
<br> J.Prohlášení:
<br> Veškeré údaje v tomto dokumentu jsou pravdivé a jsem si vědom(a) případných následků,které by pro mne z nepravdivých úd...