Tiskopis prosím vyplňte čitelné
<br>
<br> podací razítko
<br> ' Prohlášení o celkových sociálních a majetkových poměrech
<br> Tento doklad slouží jako příloha k žádosti o příspěvek na živobytí <.>
<br> A.Osoba předkládající prohlášení:
<br> l Příjmení: Jméno1):
<br> Titul:
<br> 2) <.>
<br> l Rodné příjmení Rodné číslo v ČR3):
<br> B.Nemovitý majetek:
Zaškrtněte jednu z uvedených variant <.>
<br> D nemám
D mám vlastní
<br> D využívám majetek osob blízkých
<br> C.Seznam nemovitého majetku:
Vyplňte pouze v případě,že jste v části B zaškrtl(a) druhou nebo třetí variantu <.>
<br> Zaškrtněte všechny druhy majetku,který vlastníte nebo který vlastní osoby blízké avšak Vy ho využíváte,a uveďte jeho hodnotu nebo výměru <.>
<br> D Nemovitosti sloužící k bydlení nebo k rekreaci:
<br> Pozemky:
<br> D stavební
D zahrada
D pole
<br> D jiný pozemek druh pozemku: I
<br> D.Movitý majetek:
Zaškrtněte jednu z uvedených variant <.>
<br> D nemám
D mám vlastní
<br> hodnota:
<br> výměra:
výměra:
výměra:
<br> výměra:
<br> D mimo obvyklé vybavení domácnosti a-majetku,jehož využití se neposuzuje,využívám majetek osob blízkých
<br> 1) Uveďte všechna jména osoby <.>
<br> 2) Kolonku Rodné příjmení vyplňte pouze v případě,že se liší od přijmení <.>
<br> 3) Cizinci,pokud nemají v ČR přiděleno rodné číslo,uvedou v kolonce Rodné číslo v ČR datum narození ve tvaru den,měsíc,XXX a pohlaví ve tvaru:
<br> M nebo Z (muž nebo žena) <.>
<br> Tisk: Moraviapress,a.s.Břeclav - vzor 2007
<br>
<br> PROSÍM OBRAÝTE
07 03 20 611
<br> E.Seznam movitého majetku:
<br> Vyplňte pouze v případě,že jste v části D zaškrtl(a) druhou nebo třetí variantu <.>
<br> Zaškrtněte všechny druhy majetku,který vlastníte nebo který vlastní osoby blízké avšak Vy ho využíváte,a uveďte jeho hodnotu <.>
<br> ü Motorové vozidlo
<br> D Cenné obrazy
D Cenné šperky
D Cenné sbírky
D Starožitnosti
<br> D Další předměty nepatřící do obvyklého vybavení domácnosti
<br> Popis těchto předmětů:
<br> hodnota
<br> hodnota:
<br> hodnota:
<br> hodnota:
<br> hodnota:
<br> hodnota:
<br> UUUUUU
<br> Finanční prostředky:
<br> D hotovost přesahující 1000 Kč
D vklady na účtech
<br> D cenné papíry
<br> Stavební spoření:
<br> hodnota:
<br> hodnota:
<br> hodnota:
<br> Hodnotu stavebního spoření uveďte bez státního příspěvku,bez výnosů a s odečtením poplatku za dřívější ukončení <.>
<br> D nemám
D mám
<br> Kapitálové životní pojištění:
<br> U nemám
III mám
<br> F.Prohlášení
<br> Veškeré údaje uvedené v tomto pohlášení jsou pravdivé.Jsem si vědom(a) případných následků,které by pro mne z uvedení
nepravdivých údajů vyplývaly <.>
<br> hodnota:
<br> hodnota:
<br> U U DUB
<br> V dne.<.> 200
<br> podps
<br> Formuláře žádostí,potvrzení a ostatních dokladů pomoci v hmotné nouzi naleznete na internetové adrese http://portal.mpsvcz/forms
nebo si je vyzvednete na pracovišti příslušného úřadu,který o dávce rozhoduje.Na toto pracoviště se také obraťte,pokud budete mít
<br> při vyplňování pochybnosti <.>
Tisk: Moraviapress,a.s.Břeclav - vzor 2007
<br> 07 03 20 611
<br>