Městský úřad Uhlířské Janovice
<br> odbor vnitřních věcí Datum podání:
<br> Č.j.:
<br>
<br>
<br> PROHLÁŠENÍ
<br> o užívání druhého jména
(fyzická osoba narozená do 31.12.1949)
<br>
<br>
<br> Jméno(a),příjmení: …………………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Datum a místo narození: ……………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Rodné číslo: …………………………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> Trvalý pobyt: ……………………………………………………………………………………
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,že se svým dosavadním jménem ……………………………….budu užívat
<br> své druhé jméno: ……………………………,které mám zapsáno v knize narození <.>
<br>
<br> Byl/a jsem poučen/a o všech důsledcích,které vyplývají z užívání dvou jmen.Beru na
<br> vědomí,že toto prohlášení lze učinit pouze jednou a nelze je vzít zpět <.>
<br>
<br> K prohlášení předkládám tyto matriční doklady,v nichž žádám opravu svého jména:
<br>
<br> …………………………………………………………………………………………………
<br> …………………………………………………………………………………………………
<br>
<br> V ……………………….<.> dne ………………………
<br>
<br> …………………………… <.>
<br> vlastnoruční podpis
<br>
<br>
Totožnost ověřena dle platného
<br> druh dokladu ……… č.……………………
<br> vydaný kým ……………………………… <.>
<br> dne ……………………………………….<.>
<br>
<br> Městský úřad Uhlířské Janovice potvrzuje,že podpis výše jmenovaného byl učiněn před zdejším úřadem <.>
<br>
<br> Datum,jméno,příjmení a podpis matrikáře: ………………………………………………… <.>
<br>
<br>
<br> Otisk úředního razítka správního orgánu: