Městský úřad Uhlířské Janovice
<br> odbor vnitřních věcí Datum podání:
<br> Č.j.:
<br>
<br>
<br> PROHLÁŠENÍ
manželů,že se dohodli na společném příjmení jednoho z nich
<br>
<br> MUŽ:
<br> Jméno(a),příjmení: …………………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Datum a místo narození: ……………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Rodné číslo: …………………………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> Trvalý pobyt: ……………………………………………………………………………………
<br>
<br> Doklad totožnosti č.……………………… vydán kým: ………………….dne: ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> ŽENA:
<br> Jméno(a),příjmení: …………………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Datum a místo narození: ……………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Rodné číslo: …………………………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> Trvalý pobyt: ……………………………………………………………………………………
<br>
<br> Doklad totožnosti č.……………………… vydán kým: ………………….dne: ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br> Jelikož jsme si při uzavření manželství ponechali každý své dosavadní příjmení
<br> prohlašujeme,že jsme se nyní dohodli na společném příjmení jednoho z nás a to:
<br>
<br> ………………………………………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> Bereme na vědomí,že dle ustanovení § 70 odst.4 zákona č.301/2000 Sb <.>,o matrikách <,>
<br> jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů (dále XXX XXXXX o
<br> matrikách) se tato dohoda o příjmení vztahuje i na tyto naše společné nezletilé děti:
<br>
<br> ………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> ………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> ………………………………………………………………………………………………….<.>
<br>
<br> Prohlašujeme,že jsme byli poučeni ve smyslu § 68 zákona o matrikách na povinnost užívat
<br> v úředním styku příjmení popřípadě více příjmení,která jsou uvedena v matričním dokladu <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
V ………………………….dne …………………………… <.>
<br>
<br>
<br> ……………………………………………………………………………………………………………………… <.>
<br> podpis muže podpis ženy
<br>
<br>
<br> Totožnost ověřena dle platného Totožnost ověřena dle platného
<br> druh dokladu ……… č.…………………… druh dokladu ……… č.…………………
<br> vydaný kým ……………………………….vydaný kým ……………………………
<br> dne ……………………………………….<.> dne ……………………………………… <.>
<br>
<br>
<br> Městský úřad Uhlířské Janovice potvrzuje,že podpis výše jmenovaného byl učiněn před zdejším úřadem <.>
<br>
<br> Datum,jméno,příjmení a podpis matrikáře: ………………………………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br> Otisk úředního razítka správního orgánu:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Byly předloženy tyto doklady:
<br> oddací list
<br> rodné listy dětí