Městský úřad Králíky
Odbor vnitřních věcí
XXXXX XXXXX XXX
XXX XX Králíky
<br> Žádost k provozování tomboly
V souladu se zněním zákona č.202/1990 Sb <.>,o loteriích a jiných podobných hrách,ve znění
pozdějších předpisů,žádáme o povolení k provozování tomboly <.>
Název a sídlo provozovatele,IČO <,>
telefon,číslo účtu,oprávněná
osoba vystupovat za společnost
Zastoupený statutárním orgánem <,>
jméno,příjmení,datum narození <,>
adresa,telefon
Loterní zástupce,jméno,příjmení <,>
datum narození,adresa,telefon
Název akce,jejíž součástí
tombola je
Datum pořádání akce
Místo konání
Účel pořádání tomboly (k čemu
bude použit výtěžek tomboly)
Počet vydaných losů
Cena za 1 kus
Herní jistina (počet vydaných losů
x cena za kus)
Správní poplatek dle zákona č <.>
368/92 Sb <.>,(10 % z herní jistiny)
Zaplacen dne
Počet výher
Celková cena výher (20 % - 50 %
z herní jistiny)
Poznámka
<br> V Králíkách dne ……………………………
<br> Podpis/ razítko: ……………………………
<br> Přílohy:
•
výpis z rejstříku trestů statutárního zástupce a loterního zástupce (§ 4a) - zajistí povolující orgán
•
herní plán
<br>