Příloha č.23 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O STANOVENÍ ZPŮSOBU
A PODMÍNEK PRO VYPOUŠTĚNÍ DŮLNÍCH VOD
DO VOD POVRCHOVÝCH NEBO PODZEMNÍCH
NEBO JEHO ZMĚNU
[§ 38 odst.3 vodního zákona]
1 <.>
<br> Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno,popřípadě jména,příjmení …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
CZ -NACE3).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> 2 <.>
<br> Je-li žádáno o změnu stanovení způsobu a podmínek pro vypouštění důlních vod:
Způsob a podmínky pro vypouštění důlních vod stanovil:
…………………………………………………………………………………………….<.>.<.> <.>
dne …………………………………… čj.…………………………………….<.>.………… <.>
<br> 3 <.>
<br> Údaje o místu vypouštění důlních vod
Název obce
<br> …………………………………………………………………
<br> Název katastrálního území
<br> ………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ……………………………………………………………………………….<.>
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:
ano
ne)
Orientační určení polohy (souřadnice X,Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………
V případě vypouštění důlních vod do vod podzemních
Číslo hydrogeologického rajonu
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Číslo a charakter útvaru podzemních vod (vrstva – svrchní,základní,hlubinná)
………………………………………………………………………………………………
V případě vypouštění důlních vod do vodního toku
Název vodního toku
Kilometráž výpusti
<br> 4 <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Údaje o způsobu vypouštění důlních vod do vod povrchových nebo podzemních
Původ/charakter vypouštěných důlních vod
………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Způsob vypouštění důlních vod
do vod povrchových
do vod podzemních
<br> Vodní dílo/díla,popř.zařízení sloužící k vypouštění důlních vod do vod povrchových
nebo podzemních (název – typ)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Způsob čištění
<br> ………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> Navrhovaný způsob měření objemu a jakosti vypouštěných důlních vod
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
<br> 5.Doba,na kterou se stanovení způsobu a podmínek žádá
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 6.Údaje o množství vypouštěných důlních vod
prům.______________l.s-1
max._____________m3.měs-1
<br> max._______________l.s-1
______________tis.m3.rok-1
<br> 7.Údaje o jakosti vypouštěných důlních vod
„p“
<br> „m“
<br> ……… <.>
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> t.rok-1
<br> ……… <.>
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> t.rok-1
<br> ……… <.>
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> t.rok-1
<br> ……… <.>
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> t.rok-1
<b...