Příloha č.11 k vyhlášce č.432/2001 Sb <.>
┌
<br> ┐
*)
<br> └
<br> ┘
*)
<br> Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
<br> ŽÁDOST O POVOLENÍ K VYPOUŠTĚNÍ ODPADNÍCH
VOD S OBSAHEM ZVLÁŠŤ NEBEZPEČNÉ
ZÁVADNÉ LÁTKY1) DO KANALIZACE NEBO O
JEHO ZMĚNU
[§ 16 odst.1 vodního zákona]
<br> 1 <.>
<br> Žadatel2)
Obchodní firma nebo název / Jméno,popřípadě jména,příjmení …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
……………………………………………………………………………….<.>
Adresa pro doručování …………………………………………………………………….<.>
IČO3) nebo obdobný údaj / Datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
CZ-NACE4).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
E-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů,připojí se údaje obsažené v tomto bodě
v samostatné příloze:
ano
ne
1a.Žadatel jedná
samostatně
je zastoupen: jméno,příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého
pobytu/adresa sídla (popř.jiná adresa pro doručování,není-li shodná):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
2 <.>
<br> Údaje o místu vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné
látky do kanalizace
Název obce
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název katastrálního území
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Orientační určení polohy (souřadnice X,Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………
3 <.>
<br> Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné
závadné látky do kanalizace
Průmyslové odvětví,druh výroby5)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Počet jednotlivých technologicky vymezených výrob
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
- Typ výroby A.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
- Typ výroby B.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Ostatní odvětví (název)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Zařízení k čištění nebo zneškodňování
odpadních vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Způsob čištění
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Navrhovaný způsob měření objemu
vypouštěných vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Navrhovaný způsob měření míry znečištění
vypouštěných vod s obsahem zvlášť
nebezpečné závadné látky
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Odpadní vody jsou vypouštěny do kanalizace,která je součástí
výrobního areálu a jsou čištěny v zařízení určeném k čištění
nebo zneškodňování těchto odpadních vod (nehodící se škrtněte)
<br> ANO / NE
<br> 4 <.>
<br> Doba,na kterou je povolení k vypouštění žádáno6)
<br> 5 <.>
<br> Údaje o množství vypouštěných odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> látky do kanalizace
prům.________________l.s-1
max._____________m3.měs-1
<br> max.____________l.s-1
_____________tis.m3.rok-1
<br> 6 <.>
<br> Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod s obsahem zvlášť nebezpečné závadné
látky do kanalizace,a to ve smyslu zvláštního právního předpisu7) [vyplní se a) nebo b)]
<br> a) Ukazatele znečištění ve vypouštěných odpadních vodách (doplní se navrhované emisní
limity jednotlivých zvlášť nebezpečných závadných látek včetně bilance)
„p“
<br> „m“
<br> ………
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> t.rok-1
<br> ………
<br> mg.l-1
<br> mg.l-1
<br> t.rok-1
<br> (V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)
<br> „p“ – přípustné koncentrace zvlášť nebezpečných
vypouštěných odpadních vodách
<br> závadných
...