Městský úřad Králíky
<br> - odbor výstavby a techn.správy
<br> Velké náměstí 5,561 69 Králíky, 465 670 701,fax.465 631 321
<br> tiskopis A Žádost o povolení zvláštního užívání komunikace–umístění inženýrských sítí a
jiných nadzemních nebo podzemních vedení všeho druhu v silničním
pozemku,na něm nebo na mostních objektech
podle § 25 odst.6 písm.d) zák.č.13/1997 Sb <.>,o pozemních komunikacích,ve znění
pozdějších předpisů,a § 40 odst.5 vyhl.č.104/1997 Sb <.>,kterou se provádí zákon o
pozemních komunikacích,v platném znění
žadatel
fyzická osoba:
jméno a příjmení
datum narození
bytem
telefon
opráv.k podnikání
právnická osoba:
<br> přesné určení místa
umístění
inženýrské sítě
nebo vedení
(dále jen
ISV):
druh a popis ISV:
způsob umístění ISV
(protlak,překop <,>
nadzemní vedení
apod.):
důvod umístění ISV:
časové vymezení zvl <.>
užívání od –
do:
<br> IČO
obchodní jméno
sídlo
IČO
telefon
<br> Žadatel svým podpisem dává souhlas se zpracováním a uchováním svých osobních údajů
pracovníky odboru výstavby a technické správy MěÚ Králíky.Správa a zpracování osobních
údajů bude probíhat za účelem vykonávání činností odboru výstavby a technické správy MěÚ
Králíky vyplývajících ze zákona č.128/2000 Sb <.>,o obcích,ve znění pozdějších předpisů <,>
zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,ve znění
pozdějších předpisů <.>
V
<br> Podpis (razítko) žadatele:
<br> dne
Přílohy:
-snímek mapy katastru nemovitostí se zákresem trasy inž.sítě a s vyznačením,kde je ukládána
do silničního pozemku
-situace širších vztahů (mapka)
-souhlas vlastníka dotčené komunikace
-výpis z obchodního rejstříku firmy žadatele (postačí kopie) – jen při prvním podání nebo
změně
-doklad o zaplacení správního poplatku
<br>