Žádost o příspěvek z rozpočtu města Polná (výtěžek z loterií)
z rozpočtových prostředků města Polná (výtěžek z loterií) na období r.….<.>
Jméno (název) žadatele (pořadatele,organizace):
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Adresa :………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Tel <.>,fax,e-mail: …………………………………………………………………………… <.>
IČO,příp.DIČ : (u právnické osoby): ………………………………………………….<.>.<.>
Bankovní spojení: ………………………………………………………………………… <.>
Odpovědná osoba za činnost,akci:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
(jméno,adresa,tel.)
…………………….<.> …………………………………………………………………………
Organizační forma: (např.fyzická nebo právnická osoba,občanské sdružení,škola <,>
spolek) …………….<.> ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Akce,činnost: ……….<.> ……………………………………………………………………
Tématické zaměření: a) akce Rohozná
b) kultura c) nadace d) sport
Termín: …………………Čas:……………………Místo konání:…………………………
Popis činnosti,akce:
………………………………………………………………………………….<.>
……………………………………………………………………………………………….<.>
……………………………………………………………………………………………….<.>
……………………………………………………………………………………………….<.>
……………………………………………………………………………………………….<.>
Rozsah akce: (místní,regionální,celostátní):…………………………………………….<.> <.>
Předpokládané celkové náklady (položkový rozpočet) :
……………………………………………………………………………………………….<.>
……………………………………………………………………………………………….<.>
……………………………………………………………………………………………….<.>
……………………………………………………………………………………………….<.>
……………………………………………………………………………………………….<.>
Požadovaná výše příspěvku Kč.……………………………………………………………
Předpokládaný počet účastníků,počet členů spolku a pod.:
……………………………………………………………………………………………….<.>
Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou pravdivé.Žadatel svou žádostí potvrzuje
respektování zásad pro poskytování příspěvků z loterií schválených 09.10.2013 <.>
V Polné dne………………
<br> Podpis oprávněné osoby,(razítko)
<br>