ŽÁDOST
o poskytnutí dotace z rozpočtu města Zliv
<br> Identifikační údaje o žadateli
název organizace:
forma právní subjektivity:
jméno,příjmení a funkce zástupce:
jméno a příjmení osob s podílem v právnické osobě:
jméno a příjmení osob s přímím podílem v právnické osobě a výše podílu:
sídlo:
telefon:
<br> IČO:
<br> e-mail:
<br> číslo b.ú.:
<br> Charakteristika žadatele
Popis činnosti organizace (zaměření,pravidelnost,veřejné akce,počet aktivních
členů ve věkové skupině 0-18 let - z toho ze Zlivi):
<br> Dotace
Požadovaná výše dotace:
Účel použití dotace (přesně popište,co z příspěvku budete hradit):
Druh výdaje:
Částka:
<br> Doba,v níž má být účelu dosaženo:
Odůvodnění žádosti:
<br> 1/2
<br> Celkový finanční rozpočet organizace na rok 20.<.> :
Příjmy
Členské příspěvky
Příspěvek města
Vlastní výdělečná činnost
Jiné zdroje (uveďte)
<br> Celkem příjmy:
<br> Výdaje
(předpokládané výdaje v položkách)
Odměny (mzdové náklady)
Energie (voda,teplo,el.<,>
telefon,internet)
Údržba zařízení (opravy <,>
údržba)
Materiál (vybavení,drob.mat.<,>
pohon.hmoty)
Služby
Ostatní
<br> Celkem výdaje:
<br> PODMÍNKY OBDRŽENÍ DOTACE
Žadatel poskytne městu Zliv spolu s doklady určenými k proplacení kompletní
účetnictví své organizace ke kontrole účelného využití dotace <.>
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji,že poskytnutou částku použije organizace výhradně na uvedený účel.Beru
na vědomí,že v případě jeho nedodržení může být celá dotace nebo její část
organizaci odebrána <.>
<br> Ve …….<.> dne:
podpis zástupce organizace:
razítko:
<br> Čestné prohlášení žadatele - právnické osoby
2/2
<br> ve smyslu § 10a odst.3 písm.f) zákona č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních
rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů („zákon č.250/2000 Sb.“)
I.Žadatel:
Název:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Sídlo:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
IČO:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
zapsán
v
obchodním
rejstříku
nebo
jiném
veřejném
rejstříku
vedeném
………………………………………………………….<.>
v
oddílu
…….……………….<.>
vložka <.>
……………………………………………………………….……………
(dále jen „žadatel") <.>
II.Čestné prohlášení žadatele:
Žadatel tímto čestně prohlašuje,že níže uvedené údaje stanovené § 10a odst.3 písm.f) zákona
č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů,jsou
pravdivé a úplné <.>
III.Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení
(§ 10a odst.3 písm.f) bod 1 zákona č.250/2000 Sb.):
titul,jméno,příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
trvalé bydliště:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
jednající: a) jako jeho statutární orgán b) na základě udělené plné moci 1
IV.Identifikace osob s podílem v právnické osobě,která je žadatelem (§ 10a odst.3 písm.f) bod
2 zákona č.250/2000 Sb.):2
titul,jméno,příjmení:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
trvalé bydliště:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<....