Město Mikulov
<br> Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu
města Mikulov
<br> Podací číslo:
<br> Datum doručení:
<br> Název dotačního programu:
<br> ŽADATEL:
Titul,Jméno,Příjmení / Název:
Datum narození:
Právní forma (spolek,s.r.o.atd.):
DIČ:
IČ:
Mobil/telefon:
Email:
Kód banky:
Bankovní spojení:
Bydliště/Sídlo (ulice,č.popisné,č.orientační,pošta,PSČ,okres):
<br> Osoba oprávněná jednat za nebo jménem žadatele:
Titul,Jméno,Příjmení:
Email:
Mobil/telefon:
Adresa (ulice,č.popisné,č.orientační,pošta,PSČ,okres):
<br> Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního
důvodu zastoupení:
Identifikace osob s podílem v této právnické osobě:
Identifikace osob,v nichž má přímý podíl,a o výši tohoto podílu:
<br> NÁZEV AKCE: TERMÍN
AKCE: MÍSTO
REALIZACE: STRUČNÝ
POPIS AKCE:
<br> CELKOVÉ PŘEDPOKLÁDANÉ VÝDAJE NA AKCI:
Celkové předpokládané uznatelné výdaje akce v roce 2016 (v Kč)
Požadovaná výše podpory (v Kč)
% podíl požadované výše podpory
<br> 0%
<br> Počet registrovaných dětí,mládeže do 18 let a studentů do 26 let:
Výše vybraných členských příspěvků:
<br> Prohlašuji,že všechny uvedené údaje jsou pravdivé <.>
Souhlasím se zveřejněním svého názvu,výše poskytnuté dotace a účelu,na něž je dotace
poskytována <.>
Beru na vědomí,že jako žadatel o dotaci jsem povinen písemně (nejpozději do 15-ti dnů) oznámit
městu Mikulov veškeré změny údajů uvedené v žádosti,které nastanou po podání žádosti <.>
<br> Zpracoval (a):
Datum zpracování:
<br> Podpis
<br> K vyplněné žádosti o dotaci budou připojeny následující přílohy:
a)
prostá kopie dokladu prokazujícího právní osobnost žadatele (např.prostá kopie výpisu z
veřejného rejstříku právnických a fyzických osob,registru ekonomických subjektů nebo jiné
zákonem stanovené evidence),příp.jiného dokladu o právní osobnosti žadatele (platné
stanovy s registrací MV ČR,statut apod.) <,>
b)
prostá kopie dokladu o zřízení běžného účtu žadatele (např.prostá kopie smlouvy o zřízení
běžného účtu,potvrzení banky o zřízení běžného účtu) <,>
c)
podrobný popis projektu,ve kterém bude uveden obsah,cíl a přínos projektu a informace o
zajištění financování projektu <,>
d)
podrobný a reálný rozpočet projektu sestávající z uznatelných výdajů,členěný na jednotlivé
položky,vyhotovený v souladu s dotačním programem <,>
e)
čestné prohlášení žadatele,že na jeho majetek nebyl prohlášen konkurs,ani zahájeno
konkursní řízení,že nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky a nemá dluhy či jiné
nesplněné závazky vůči městu Mikulov a jím zřizovaným či zakládaným organizacím <,>
f)
prostou kopii dokladu k užívaným prostorám (v případě,že žádost obsahuje rozpočtové
položky související s úhradou nákladů vzniklých s provozními náklady či náklady na opravu
nemovitosti) <,>
g)
v případě žádosti o dotaci na činnost nutno dále předložit:
- přehled výdajů a příjmů za předchozí rok viz Příloha č.2 <.>
- aktuální soupis všech registrovaných členů s uvedením jména a příjmení,roku narození <,>
včetně přehledu a struktury vybraných členských příspěvků za předcházející rok
Povinné přílohy uvedené v písm.a) a b) musí zachycovat aktuální stav; za pravdivost obsahu a
aktuálnost dokladů plně odpovídá žadatel <.>
Povinné přílohy uvedené v písm.c) - g) se dokládají v originále a musí být podepsány žadatelem <,>
popř.statutárním orgánem žadatele,pokud jde o právnickou osobu <.>