MĚSTO JILEMNICE
Masarykovo náměstí 82,514 01 Jilemnice,tel: 481 565 135,fax: 481 565 222
<br> ŽÁDOST O DOTACI Z ROZPOČTU MĚSTA JILEMNICE V ROCE 2016
z Programu na obnovu nemovitostí,objektů nebo jejich prostředí,které se nacházejí na území města Jilemnice
Název akce:
     
I.Údaje o žadateli:
Název organizace / jméno a příjmení žadatele:      
Sídlo / adresa žadatele:
     
     
     
Adresa pro doručování:
     
     
     
Telefon:      
<br> e-mail:      
<br> IČO (právnická osoba) / datum narození (fyzická osoba):      
Statutární zástupce (jen u právnických osob):      
Právní forma (u právnické osoby):      
Osoba odpovědná realizací akce:      
Telefon:      
<br> e-mail:      
<br> Bankovní spojení (název banky,úplná adresa a číslo účtu žadatele shodné s údajem uvedeným ve smlouvě o vedení/zřízení účtu):
Název banky:      
<br> Číslo účtu:      
<br> Kód banky:      
<br> II.Údaje o nemovitosti/objektu:
Adresa/umístění:
     
Katastrální území:      
Kulturní památka:
<br> 1
<br> ANO / NE
<br> Parcelní číslo:      
Rejstříkové číslo v Ústředním seznamu KP (pouze u KP):      
<br> Území městské památkové zóny: ANO / NE
Odůvodnění žádosti,popis současného technického stavu (případně využití) nemovitosti/objektu nebo jejich části,které se
týká žádost o příspěvek (lze na samostatné příloze):
     
<br> III.Údaje o akci:
Specifikace zamýšlených prací,jejich zdůvodnění a předpokládaný přínos akce (uveďte co nejpřesněji popis akce,např <.>
počet m2 nové krytiny,počet vyměňovaných oken,v kterém průčelí domu apod <.>,lze na samostatné příloze):
     
<br> IV.Předpokládaný časový harmonogram,místo a způsob realizace akce:
1
<br> Nehodící se škrtněte
<br> Žádost o dotaci z rozpočtu města z Programu na obnovu nemovitostí a objektů nebo jejich prostředí,které se nacházejí na území města Jilemnice
<br> Strana 1 z 3
<br> MĚSTO JILEMNICE
Masarykovo náměstí 82,514 01 Jilemnice,tel: 481 565 135,fax: 481 565 222
<br> Termín zahájení:      
<br> Termín ukončení:      
<br> Místo realizace:      
<br> Způsob realizace: 2
<br> V.Financování akce:
Plátce DPH:
<br> dodavatelsky
<br> ANO
<br> /
<br> svépomocí
<br> NE
<br> Celkové náklady na realizaci akce v Kč:      
Výše požadovaného příspěvku v Kč:      
Vlastní podíl žadatele v Kč:
<br>      
<br> Sdělení o případné finanční spoluúčasti jiných subjektů:
     
<br> VI.Jednoduchý položkový rozpočet akce:
Na samostatné příloze:
položka
     
     
     
     
     
<br> ANO
<br> /
<br> NE
měrná
jednotka
<br> popis
     
     
     
     
     
<br> množství
<br>      
     
     
     
     
<br>      
     
     
     
     
<br> j.cena
<br> cena celkem v Kč
<br>      
     
     
     
     
<br> Náklady soupisu celkem
<br>      
     
     
     
     
     
<br> VI.Aktivity žadatele při obnově nemovitosti/objektu v předcházejících letech/ příspěvek z rozpočtu města
v předcházejících letech:
     
<br> VII.Souhlas žadatele se zpracováním osobních údajů
Souhlasím se zpracováním osobních údajů poskytovatelem příspěvku s ohledem na zákon č.106/1999 Sb <.>,o
svobodném přístupu k informacím.Zároveň souhlasím se zveřejněním údajů uvedených v žádosti a také úkonů a
okolností s touto žádostí souvisejících,nepodléhajících ustanovení zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních
údajů <.>
Jméno a příjmení žadatele/žadatelů Datum:
Podpis žadatele/žadatelů:
(hůlkovým písmem)
     
     
     
     
Prohlašuji,že všechny informace uvedené v předložené žádosti jsou pravdivé <.>
V      
<br> Dne      
Podpis žadatele/žadatelů:
<br> 2
<br> Nehodící se škrtněte
<br> Žádost o dotaci z rozpočtu města z Programu na obnovu nemovitostí a objektů nebo jejich prostředí,které se nacházejí na území města Jilemnice
<br> Strana 2 z 3
<br> MĚSTO JILEMNICE
Masarykovo náměstí 82,514 01 Jilemnice,tel: 481 565 135,fax: 481 565 222
<br> Povinné přílohy žádosti:

<br> u fyzických i právnických osob (vždy):
<br> kopie smlouvy o zřízení běžného účtu žadatele v některém z peněžních ústavů <,>
jednoduchý položkový rozpočet akce;
doklad o vlastnictví objektu,ke kterému se váže žádost o příspěvek <,>
kopie závazného stanoviska příslušného orgánu státní památkové péče vztahující se k akci,na niž je
příspěvek požadován,pokud se předmětná nemovitost nachází na území památkové zóny,nebo pokud je
předmětná nemovitost kulturní památkou prohlášenou ve smyslu památkového zákona <,>
čestné prohlášení o vypořádání závazků vůči zdravotním pojišťovnám,správě sociálního zabezpečení <,>
finančnímu úřadu a městu Jilemnice <,>
doklad o pověření zvoleného zástupce žadatele v případě,že má objekt několik vlastníků (plná moc,souhlas
apod.),nebo je vlastník ve věci podání žádosti o příspěvek zastupován <,>
fotodokumentace nemovitosti,objektu,prostředí <,>

<br> u právnických osob (navíc):
kopie dokladů,na jejichž základě došlo k vytvoření subjektu <,>
kopie dokladu o přidělení IČ,pokud bylo přiděleno <,>
kopie dokladu o přidělení DIČ,pokud bylo přiděleno <,>
kopie dokladu o volbě nebo jmenování statutárního zástupce žadatele <...