Dotační program „Sociální a Souvise'ící
Služby 2016“
<br> Podpůrný program města Milevska pro Sociální oblast
<br> 1.Účel dotačního programu:
<br> Hlavním účelem dotačního programu je:
<br> 0 podpora a rozvoj Sociálních Služeb a Služeb,které Se Sociální oblastí úzce souvisejí a
jsou poskytovány na území města Milevska a jeho regionu (regionem' se vtomto
dokumentu rozumí Správní území Milevska jako obce S rozšířenou působností) <,>
<br> I podpora a rozvoj Sociálních Služeb,které jsou občanům města prokazatelně
poskytovány mimo město Milevsko a výše uvedené Správní území <,>
<br> I rozšíření a zkvalitnění nabídky výše uvedených Služeb pro občany města Milevska,a
to zejınéna těch Služeb,které jsou uvedeny v plánu rozvoje sociálních Služeb ORP
Milevsko platném pro dané období <.>
<br> 2.Důvody podpory:
<br> Důvodem vyhlášení dotačního programu je zejména potřeba podpory Subjektů poskytujících
Sociální a Související služby a S tím související podpora rozvoje a kvalitního zajištění Sociálních
a souvisejících služeb poskytovaných občanům města.`
<br> 3.Předpokládaný objem peněžních prostředků:
<br> Celkový objem peněžních prostředků vyčleněných pro tento program v rozpočtu města
Milevska je 240.000,- Kč <.>
<br> 4.Maximální výše dotace v jednotlivém případě:
<br> Maximální výše dotace na jeden projekt je 100.000,- Kč.Jeden žadatel může v rámci tohoto
dotačního programu žádat o dotaci na více projektů.V takovém případě bude každá žádost
posuzována odděleně <.>
<br> 5.Okruh způsobilých žadatelů:
O dotaci z dotačního programu mohou žádat všechny fyzické i právnické osoby,které Splňují
alespoň jeden' z následujících předpokladů:
a) poskytují Sociální a související služby na území města Milevska či jeho regionu <,>
b) poskytují sociální služby občanům města mimo výše uvedené území a XXXX občané
je prokazatelně využívají <,>
<br> Každý žadatel o dotaci musí navíc Splňovat všechny tyto předpoklady:
a) vede účetnictví nebo jinou evidenci příjmů a výdajů (nejméně pro účely projektu,na
který o příspěvek žádá) <,>
b) není státem zřizovanou organizací či organizací s majetkovou účastí státu <,>
c) je přímo odpovědný za přípravu a řízení projektu <,>
<br> 1
<br>
<br> - d) prokáže Schopnost a způsobilost daný projekt realizovat a ve vhodných případech i do
<br> budoucna udržet <,>
<br> e) nemá dluh po splatnosti vůči městu Milevsku nebo jím založené či zřizované
organizaci <,>
<br> i) není v konkurzu nebo v likvidaci,nepozastavil svou činnost pro dluhy,není v řízení na
vyhlášení konkurzu nebo likvidaci XXX v jiné tomu podobné situaci <,>
<br> g) nedluží za příspěvky na sociální zabezpečení,zdravotní pojištění <,>
<br> h) splnil povinnost zaplacení dani <,>
<br> i) splnil výkazní povinnost u všech poskytovatelem dříve přidělených dotací <.>
<br> Splnění předpokladů uvedených pod písmeny e) až i) prokáže žadatel čestným
prohlášením přiloženým k žádosti.'
<br> 6.Lhůta pro podání žádosti:
<br> Žádosti lze podávat na předepsaném vzoru žádosti od 22.02.2016 do 18.03.2016.Pokud se
v tomto v tomto kole nevyčerpá celý objem vyčleněných peněžních prostředků,může
poskytovatel do 30 kalendářních dnů ode dne,kdy byly zveřejněny výsledky hodnocení žádostí
podaných v prvním kole,vyhlásit kolo druhé <.>
<br> 7.Lhůta pro rozhodnutí o žádosti:
<br> O žádosti rozhodne zastupitelstvo města nejpozději do 90 kalendářních dnů od konce lhůty pro
podání žádosti.Bezprostředně po rozhodnutí zastupitelstva města budou výsledky hodnocení
podaných žádostí zveřejněny na internetových stránkách poskytovatele (vvvviflv.milr-:vsk'ovˇˇ
mesto.cz) fl platí pro první i druhé kolo podávání žádostí.Nejpozději v téže lhůtě poskytovatel
vyrozumí všechny žadatele,tedy i ty žadatele,jejichž žádosti bylo vyhověno jen částečně či
nebylo vyhověno vůbec <.>
<br> 8.Podmínky pro poskytnutí dotace a její vyúčtování:
<br> Dotace musi být použita výhradně pro zajištění projektu uvedeného a popsaného v žádosti o
dotaci.Hospodaření projektu musí odpovídat zásadám Zdravého hospodaření a finančního
řízení.Prostředky na zajištění projektu musí být vynaloženy v roce 2016,musí být zachyceny v
účetnictví příjemce (projekt bude účetně sledován tak,aby bylo možno prokázat jeho účetní
výsledek odděleně od ostatních činností žadatele).Pokud žadatel účetnictví nevede,musí být
předloženy doklady prokazující vynaložení přijaté dotace na účel projektu.Pokud bude projekt
podpořen veřejnými prostředky i od jiného poskytovatele,uvede žadatel částku a název
organizace,která dotaci poskytla <.>
<br> Dotačním programem budou podpořeny zejména služby uvedené v plánu rozvoje sociálních
Služeb ORP Milevsko platném pro dané období (pro rok 2016 se jedná o „Akční plán rozvoje
sociálních služeb ORP Milevsko na rok 2016“ zveřejněný na Webových I stránkách
poskytovatele http:f/tvww.milevsko-mesto.cz/socialnivzdra'votniasp) <.>
<br> Pokud jsou v tomto dotačním programu žadateli městské příspěvkové organizace,je
podmínkou pro poskytnutí dotace skutečnost,že projekt prokazatelně přesahuje svým
obsahem hlavni úč...

ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
I.NÁZEV PROJEKTU (AKCE): …………………………………………………….<.>
II.ŽADATEL
Název organizace / jméno
a příjmení žadatele
(fyzická osoba)
Pokud je žadatel
právnická osoba,dále
uvede identifikaci:
Osoby zastupující
právnickou osobu s
uvedením právního
důvodu zastoupení (§10a
odst.3 písm.f) bod 1
zákona č.250/2000 Sb.)
<br> Název / Obchodní firma
Sídlo
IČO
Titul,jméno,příjmení
Datum narození
Trvalé bydliště
Jednající jako statutární
orgán nebo na základě
plné moci
<br> Osoby s podílem v této
právnické osobě (§ 10a
odst.3 písm.f) bod 2
zákona č.250/2000 Sb.) *
<br> Titul,jméno,příjmení:
<br> Osoby,v nichž má přímý
podíl a výše tohoto podílu
(§ 10a odst.3 písm.f) bod
3 zákona č.250/2000 Sb.)
**
<br> Název právnické osoby
<br> Datum narození
Trvalé bydliště
Sídlo
IČO
Výše podílu v této právnické osobě
<br> Zastoupený statutárním
zástupcem
Fyzická osoba IČO/datum narození
Fyzická osoba Sídlo/adresa
Plátce DPH (ANO/NE)
Telefon
Email
Zapsán v obchodním
rejstříku nebo jiném
veřejném rejstříku
Bankovní spojení - název
banky
Číslo účtu
<br> vedeném u
oddíl
vložka
<br> ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
Představení žadatele: …………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> …………………………………………………………………………………………… <.>
…………………………………………………………………………………………… <.>
…………………………………………………………………………………………… <.>
…………………………………………………………………………………………… <.>
<br> III.PROJEKT
<br> Název projektu / účelu dotace
<br> Popis projektu <,>
zdůvodnění žádosti
<br> Cíl/účel projektu
<br> Místo konání
od
do
Doba realizace projektu
<br> Dotace bude použita na činnost
žadatele (nehodící se škrtněte)
<br> Partnerské organizace podílející
se na realizaci projektu
<br> Celková doba,v
níž má být
dosaženo účelu
NEHOSPODÁŘSKÁ
<br> HOSPODÁŘSKÁ
<br> ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
<br> Kdo může Váš projekt doporučit
<br> Ve kterém roce jste v minulosti
získali od města Milevska dotaci
v tomto programu?
<br> Bude stejný projekt v tomto roce
podpořen i z jiného dotačního
programu či jinak? (Jestli ano,z
kterého,jak a v jaké výši?)
<br> Počet uživatelů sociální nebo
související služby <.>
<br> IV.ROZPOČET PROJEKTU
Název položky
Výdaje projektu celkem
<br> Příjmy projektu (včetně požadované dotace) celkem
<br> Rozdíl příjmů a výdajů
Podíl požadované dotace na výdajích projektu v %
<br> Celkové náklady v Kč
<br> ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
V.Požadovaná výše dotace
<br> ……………………………….<.>
<br> VI.Osoba odpovědná za realizaci projektu
jméno a příjmení:……………………………………………………………………….<.>
adresa:………………………………………………………………………………….<.>
telefon (i mobilní) :…………………………………………………………………….<.>
e-mail :………………………………………………………………………………… <.>
<br> VII.Adresa pro doručování písemností
(uveďte pouze v případě,že je odlišná od adresy žadatele) :
<br>.…………………………………………………………………………………
Datum vyhotovení žádosti ………………………… <.>
<br> Podpis žadatele / osoby zastupující žadatele: ……………………………………
(v případě zastoupení na základě plné moci doložte plnou moc)
<br> Seznam případných příloh k žádosti:
<br> Vysvětlivky:
* Jedná se o osobu,která je společníkem (nikoliv členem) právnické osoby,žadatele o dotaci <.>
V ustanovení § 31 zákona č.90/2012 Sb <.>,o obchodních korporacích,v platném znění,je podíl
společníka definován takto: „Podíl představuje účast společníka v obchodní korporaci a práva a
povinnosti z této účasti plynoucí“.Podíl společníka a jeho výše je zapsán u každé jednotlivé
obchodní korporace v obchodním rejstříku <.>
** Jedná se o osoby,které jsou s žadatelem o dotaci v obchodním vztahu a mají z jeho podnikání
nebo jiné výdělečné činnosti prospěch,který se liší od prospěchu,který by byl získán mezi
nezávislými osobami v běžných obchodních vztazích za stejných nebo obdobných podmínek <.>
<br> ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
Čestné prohlášení
<br> Žadatel o dotaci …………………………………………………………………………………………
(název organizace/jméno a příjmení fyzické osoby)
<br> tímto čestně prohlašuje,že k dnešnímu dni:
a) nemá dluh po splatnosti vůči městu Milevsku nebo jím založené či zřizované organizaci <,>
b) není v konkurzu nebo v likvidaci,nepozastavil svou činnost pro dluhy,není v řízení na vyhlášení
konkurzu nebo likvidaci XXX v jiné tomu podobné situaci <,>
c) nedluží za příspěvky na sociální zabezpečení,zdravotní pojištění <,>
d) splnil povinnost zaplacení daní <,>
e) splnil výkazní povinnost u všech poskytovatelem dříve přidělených dotací <.>
<br> V ……………………….dne ………………
Podpis žadatele nebo osoby zastupující žadatele …………………………………………

ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
I.NÁZEV PROJEKTU (AKCE): …………………………………………………….<.>
II.ŽADATEL
Název organizace / jméno
a příjmení žadatele
(fyzická osoba)
Pokud je žadatel
právnická osoba,dále
uvede identifikaci:
Osoby zastupující
právnickou osobu s
uvedením právního
důvodu zastoupení (§10a
odst.3 písm.f) bod 1
zákona č.250/2000 Sb.)
<br> Název / Obchodní firma
Sídlo
IČO
Titul,jméno,příjmení
Datum narození
Trvalé bydliště
Jednající jako statutární
orgán nebo na základě
plné moci
<br> Osoby s podílem v této
právnické osobě (§ 10a
odst.3 písm.f) bod 2
zákona č.250/2000 Sb.) *
<br> Titul,jméno,příjmení:
<br> Osoby,v nichž má přímý
podíl a výše tohoto podílu
(§ 10a odst.3 písm.f) bod
3 zákona č.250/2000 Sb.)
**
Zastoupený statutárním
zástupcem
Fyzická osoba IČO/datum narození
Fyzická osoba Sídlo/adresa
<br> Název právnické osoby
<br> Datum narození
Trvalé bydliště
Sídlo
IČO
Výše podílu v této právnické osobě
<br> Plátce DPH (ANO/NE)
Telefon
Email
Zapsán v obchodním
rejstříku nebo jiném
veřejném rejstříku
<br> vedeném u
oddíl
vložka
<br> Bankovní spojení - název
banky
Číslo účtu
<br> Představení žadatele: …………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
…………………………………………………………………………………………… <.>
…………………………………………………………………………………………… <.>
…………………………………………………………………………………………… <.>
…………………………………………………………………………………………… <.>
<br> III.PROJEKT
Název projektu / účelu dotace
<br> Popis projektu <,>
zdůvodnění žádosti
<br> Cíl/účel projektu
Místo konání
od
do
Doba realizace projektu
<br> Dotace bude použita na činnost
žadatele (nehodící se škrtněte)
<br> Partnerské organizace podílející
se na realizaci projektu
<br> Kdo může Váš projekt doporučit
<br> Celková doba,v
níž má být
dosaženo účelu
NEHOSPODÁŘSKÁ
<br> HOSPODÁŘSKÁ
<br> ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
Ve kterém roce jste v minulosti
získali od města Milevska dotaci
v tomto programu?
<br> Bude stejný projekt v tomto roce
podpořen i z jiného dotačního
programu či jinak? (Jestli ano,z
kterého,jak a v jaké výši?)
<br> Počet uživatelů sociální nebo
související služby <.>
<br> IV.ROZPOČET PROJEKTU
Název položky
<br> Celkové náklady v Kč
<br> Výdaje projektu celkem
<br> Příjmy projektu (včetně požadované dotace)
celkem
<br> Rozdíl příjmů a výdajů
Podíl požadované dotace na výdajích projektu v
%
<br> V.Požadovaná výše dotace
<br> ……………………………….<.>
<br> VI.Osoba odpovědná za realizaci projektu
<br> ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
jméno a příjmení:……………………………………………………………………….<.>
adresa:………………………………………………………………………………….<.>
telefon (i mobilní) :…………………………………………………………………….<.>
e-mail :………………………………………………………………………………… <.>
<br> VII.Adresa pro doručování písemností
(uveďte pouze v případě,že je odlišná od adresy žadatele) :
<br>.…………………………………………………………………………………
Datum vyhotovení žádosti ………………………… <.>
<br> Podpis žadatele / osoby zastupující žadatele: ……………………………………
(v případě zastoupení na základě plné moci doložte plnou moc)
Seznam případných příloh k žádosti:
<br> Vysvětlivky:
* Jedná se o osobu,která je společníkem (nikoliv členem) právnické osoby,žadatele o dotaci <.>
V ustanovení § 31 zákona č.90/2012 Sb <.>,o obchodních korporacích,v platném znění,je podíl
společníka definován takto: „Podíl představuje účast společníka v obchodní korporaci a práva a
povinnosti z této účasti plynoucí“.Podíl společníka a jeho výše je zapsán u každé jednotlivé
obchodní korporace v obchodním rejstříku <.>
** Jedná se o osoby,které jsou s žadatelem o dotaci v obchodním vztahu a mají z jeho podnikání
nebo jiné výdělečné činnosti prospěch,který se liší od prospěchu,který by byl získán mezi
nezávislými osobami v běžných obchodních vztazích za stejných nebo obdobných podmínek <.>
Čestné prohlášení
Žadatel o dotaci …………………………………………………………………………………………
(název organizace/jméno a příjmení fyzické osoby)
<br> tímto čestně prohlašuje,že k dnešnímu dni:
<br> ŽÁDOST O DOTACI MĚSTA MILEVSKA
Z DOTAČNÍHO PROGRAMU „ Sociální a související
služby 2016“
a) nemá dluh po splatnosti vůči městu Milevsku nebo jím založené či zřizované organizaci <,>
b) není v konkurzu nebo v likvidaci,nepozastavil svou činnost pro dluhy,není v řízení na vyhlášení
konkurzu nebo likvidaci XXX v jiné tomu podobné situaci <,>
c) nedluží za příspěvky na sociální zabezpečení,zdravotní pojištění <,>
d) splnil povinnost zaplacení daní <,>
e) splnil výkazní povinnost u všech poskytovatelem dříve přidělených dotací <.>
<br> V ……………………….dne ………………
Podpis žadatele nebo osoby zastupující žadatele …………………………………………

VEŘEJNOPRÁVNÍ SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE
z rozpočtu města Milevska na rok 2016
č.sml./2016
uzavřená ve smyslu § 159 a násl.zákona č.500/2004 Sb <.>,správní řád,ve znění pozdějších předpisů
a § 10a odst.5 zákona č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění
pozdějších předpisů (dále jen „smlouva“)
I <.>
Obecná ustanovení
Zastupitelstvo města Milevska rozhodlo na svém zasedání dne.<.>.<.>.<.>.usnesením č.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.podle
příslušných ustanovení zákona č.128/2000 Sb <.>,o obcích,ve znění pozdějších předpisů,v souladu
se zákonem č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších
předpisů (dále jen „zákon o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů“) a podle podmínek
stanovených dotačním programem „Sociální a související služby 2016“,o poskytnutí dotace ve výši
a za podmínek dále uvedených v této smlouvě <.>
II <.>
Poskytovatel a příjemce dotace
Poskytovatelem dotace podle této smlouvy je:
Město Milevsko
se sídlem nám.E.Beneše 420,399 01 Milevsko
IČ: 00249831
DIČ: CZ00249831
bankovní spojení: Česká spořitelna,a.s <.>,číslo účtu 27-640992319/0800
zastoupené starostou města panem Ing.Ivanem Radostou
(dále jen „poskytovatel“)
Příjemcem dotace podle této smlouvy je:
Název či obchodní firma,sídlo,IČ (právnické osoby)
Jméno,příjmení,datum narození,bydliště,IČ (fyzické osoby podnikající)
Jméno,příjmení,datum narození a adresa bydliště (fyzické osoby)
bankovní spojení
zastoupení (právnické osoby)
(dále jen „příjemce“)
III <.>
Předmět smlouvy
1 <.>
<br> Předmětem smlouvy je poskytnutí účelové investiční/neinvestiční dotace na
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
(dále jen „projekt“)
ve výši.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Kč <.>
<br> IV <.>
Způsob poskytnutí dotace
1.Dotace bude poskytnuta jednorázově bezhotovostním převodem z účtu poskytovatele na účet
příjemce do 15 dnů od data platnosti a účinnosti této smlouvy <.>
V <.>
Časové omezení při využití dotace
1.Dotace je poskytována k užití od.<.>.<.>.<.>.do.<.>.<.>.<.>.<.> a podléhá finančnímu vypořádání s rozpočtem
poskytovatele za rok 2016 <.>
VI <.>
Závazky příjemce
1.Příjemce je povinen použít dotaci účelně,efektivně a hospodárně a k účelu uvedenému v čl.III
odst.1 této smlouvy a pouze v souladu s písemnou žádostí příjemce <.>
2.Příjemce se zavazuje nepřevést poskytnutou dotaci na jiný právní subjekt <.>
3.Čerpání dotace je povinen příjemce vyúčtovat.Vyúčtováním se rozumí finanční vypořádání
příspěvku,tj.přehled o jeho čerpání a použití,zejména pak kopie účetních dokladů <,>
prokazujících platby v rámci podporované činnosti včetně odpovídajících výpisů z účtu.Soupis
předkládaných dokladů příjemce provede na předepsaném formuláři uvedeném v příloze této
smlouvy s prohlášením,že předložené kopie dokladů souhlasí s originálem <.>
4.Daň z přidané hodnoty vztahující se k uznatelným nákladům je uznatelným nákladem,pokud
příjemce není plátcem této daně nebo pokud mu nevzniká nárok na odpočet této daně <.>
5.Vyúčtování dotace je příjemce povinen předložit poskytovateli do 30 dnů od ukončení
projektu,nejpozději tedy do 31.1.2017 u projektů končících s koncem roku <.>
6.V případě,že nedojde k vyčerpání celé částky poskytnuté dotace,je příjemce povinen nejdéle
do 10 dnů od data předložení vyúčtování vrátit nedočerpanou část bezhotovostním převodem
na účet poskytovatele číslo 27-640992319/0800.Za den vrácení se považuje den,kdy byly
peněžní prostředky připsány na účet poskytovatele <.>
7.Příjemce je povinen řádně v souladu s právními předpisy uschovat po dobu pěti let originály
všech účetních dokladů vztahujících se k projektu,na který byla dotace poskytnuta <.>
8 <.>
<br> Příjemce se zavazuje umožnit poskytovateli nebo jím pověřeným osobám provést kdykoli
komplexní kontrolu čerpání dotace a zpřístupnit na požádání veškeré doklady související
s dodržováním účelu a podmínek poskytnuté dotace <.>
<br> 2
<br> VII <.>
Další ustanovení
1.Případné změny a doplňky této smlouvy budou smluvní strany řešit písemnými,vzestupně
číslovanými dodatky k této smlouvě podepsanými zástupci obou stran,které budou výslovně za
dodatky této smlouvy označeny <.>
2.Příjemce bere na vědomí,že v případě nedodržení podmínek,za jakých byla dotace poskytnuta <,>
bude vůči němu postupováno podle ustanovení § 22 zákona o rozpočtových pravidlech
územních rozpočtů <.>
3.Dotace je poskytnuta na nehospodářskou činnost a nezakládá tím veřejnou podporu.V případě <,>
že příjemce provozuje zároveň i hospodářskou činnosti,musí být účetně vedena odděleně od
nehospodářské.(V případě,že žadatel v žádosti uvedl,že žádá o dotaci na NEhospodářskou
činnost)
nebo
Finanční prostředky shora uvedené jsou poskytovány v režimu podpory „de minimis“,ve
smyslu Nařízení Komise Evropských společenství č.1407/2013 ze dne 18.prosince 2013 o
použití článků 107 a 108 Smlouvy o fungování Evropské unie na podporu de minimis.(V
případě,že žadatel v žádosti uvedl,že žádá o dotaci na hospodářskou činnost)
4.Tuto s...

Příloha k veřejnoprávní smlouvě o poskytnutí dotace:
<br> Vyúčtování poskytnuté dotace z rozpočtu města Milevska na rok ………
Název dotačního programu
<br> ……………………………………………………………………
<br> Název projektu
<br> ……………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> Příjemce dotace
<br> ……………………………………………………………………………… <.>
<br> Výše dotace
<br> ………………………
Soupis předložených dokladů
<br> Datum
vystavení
dokladu
<br> číslo
dokladu
<br> příjemce platby,předmět platby
<br> hodnota
(v Kč)
<br> celkem doloženo
Tímto prohlašuji,že doložené kopie účetních dokladů souhlasí s originálem <.>
V ………………….<.> dne ………………… <.>
<br> …………………………………
jméno a podpis oprávněné osoby
zastupující příjemce dotace