lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll
<br> KUÚLPŮIQE
OZNAMENI KRMSKÝ ÚŘAD
<br> otoMOUCKÉHO KaAiE
<br> ( Jťíhnr zdrat-'Utnír'tvf
<br>
<br>
<br> Datum při.čus'
doručení: *8 "12' 2015
Číslo Íetlnun':.Éíflìéf /ľžďŽíÁ/kvf <.>
<br> /
<br> MUDr.XXXXX XXXXXXXXX,praktická Zubní lékařka <.>,<,> <,>
<br>,<,>,<.>,Para? listu dokumentu:
Nazev' pŰSkytOVaÍe/efl Obor Zdravotm pece PořelpřilDIı/pocˇerlisłů příloh:
M* /f'wfż
Tomkova 45,779 00 Olomouc If
Adresa místa poskytování Zdravotních Služeb
<br> Poskytovatel Zdravotních služeb:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> oznamuje záměr ukončit poskytování zdravotních Služeb ke dni 31.12.2015
<br> Žádosti o předání Zdravotnické dokumentace novému poskytovateli,kterého si pacient
Zvolil,je možné předkládat vmístě dosavadního poskytování zdravotních Služeb do
(datum) 31.12.2015 <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace musí být písemná a musí obsahovat jméno <,>
příjmení a rodné číslo pacienta,adresu jeho trvalého pobytu nebo místo hlášeného pobytu
na území ČR a identifikační údaje Zvoleného poskytovatele <.>
<br> Po uvedeném termínu bude zdravotnická dokumentace předána poskytovateli:
<br> MDDr.XXXXX XXXXXXXXX,praktická Zubní lékařka
Název poskyto vata/e,obor zdravotní péče
<br> Tomkova 45,779 00 Olomouc
Adresa místa poskytování Zdravotních služeb
<br> který/která bude pokračovat v poskytování zdravotních Služeb od 1.1.2016
<br> ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı a a ı ı ı ı ı ı Q q ı ı a ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı
<br> Podpis poskytovatele
<br> V Olomouci dne 24.11.2015