II.- Žádost o příspěvek/ dotaci
z rozpočtu Města Trhový Štěpánov na rok 2016 na celoroční činnost
od účinnosti novely zákona č.250/200 Sb.o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů
<br> Předmět příspěvku/dotace:
sport a tělovýchova,zabezpečení aktivit občanů ve volném čase,sociální péče a zdravotnictví <,>
kultura a památková péče,ochrana přírody * (vyznačte odpovídající)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<br> Název a účel projektu: ………………………………………………………………………….<.>
Požadovaná částka v Kč: ……………………………………………………………………….<.>
Termín projektu: od……….………………….…….<.> do……………….………………………
Místo realizace projektu: ……………………………………………………………………….<.>
Odůvodnění žádosti: ………….<.> ……………………………………………………………….<.>
Seznam příloh žádosti: …………………………………………………………………………
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<br> Název žadatele (právnické osoby) …………………………………………… IČ …………….<.>
(příp.jméno,příjmení,datum narození u fyzické osoby)
<br> Adresa sídla žadatele (právnické osoby) ………………………………………………………
(příp.adresa bydliště u fyzické osoby)
<br> Číslo bankovního účtu organizace:…………………………………………………………….<.>
(příp.číslo bankovního účtu fyzické osoby v případě žádosti FO)
<br> Kontaktní osoba: ………………………………………………telefon:……………………….<.>
(tj.jméno a příjmení osoby pověřené realizací projektu)
<br> Jeli žadatel právnická osoba,uveďte:
Statutární zástupce: …………………………………………telefon: …………………………
(tj.jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem žadatele,uvedení právního důvodu zastoupení)
<br> Identifikace osob s podílem v této právnické osobě: ……………………………………………
Identifikace osob,v nichž má PO podíl a výše tohoto podílu: ………………………………… <.>
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Čestné prohlášení:
- Čestně prohlašuji,že jako žadatel o příspěvek nemáme žádné nedoplatky a XXXXX XXX penále vůči
Městu Trhový Štěpánov i vůči organizacím,u kterých je zřizovatelem či zakladatelem; že nemáme
v evidenci daní daňové nedoplatky; že nedlužíme pojistné na sociálním a zdravotním pojištění a
příspěvek na státní politiku zaměstnanosti <.>
- Čestně prohlašuji,že proti nám,jako žadateli o příspěvek,není vedeno trestní řízení nebo správní řízení pro
správní delikt,nejsme v likvidaci,konkurzním řízení,nebyl na nás podán návrh na prohlášení konkurzu,nejsme
ve vyrovnávacím řízení a nejsme účastníkem exekučního řízení na straně povinné <.>
Tímto prohlašuji,že veškeré údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a na vyzvání budou předloženy další podklady
týkající se akce či činnosti,na které je příspěvek/dotace požadována <.>
Žadatel o příspěvek/dotaci bere na vědomí,že město Trhový Štěpánov jako poskytovatel dotace/příspěvku si
vyhrazuje právo publicity na materiálech akce (plakátech,pozvánkách,publikacích…).Příjemce dotace /příspěvku
uvede na těchto materiálech logo města s informací o poskytnutí příspěvku,např: „Tuto akci podpořilo Město
Trhový Štěpánov“ <.>
<br> V …………………………………….<.>
<br> dne …………………………………….<.>
<br> …………………………………………………………….<.>
Podpis osoby oprávněné jednat za žadatele*
razítko
* v případě zastoupení na základě plné moci je plná moc přílohou této žádosti
Vzor 20022015