Poskytovatel
Obec Dýšina
Náměstí Míru 30
330 02 Dýšina
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE – „individuální“ dotace
Ve smyslu ust.§ 10a odst.3 zákona č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních
rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů podávám ke shora uvedenému poskytovateli
dotace:
a) jakožto žadatel o dotaci (vyplňte,jste-li žadatelem fyzickou osobou: jméno a příjmení <,>
datum narození a adresu bydliště; jste-li žadatelem fyzickou osobou podnikatelem pak také
identifikační číslo osoby,bylo-li přiděleno; nebo jste–li žadatelem právnickou osobou,název <,>
popřípadě obchodní firmu,sídlo a identifikační číslo osoby,bylo-li přiděleno a dále číslo
bankovního účtu,telefonní číslo a emailovou adresu na zastupující osobu):
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
b) kdy žádám poskytovatele o částku (vyplňte požadovanou částku v korunách českých):
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
c) takto poskytnutou dotaci použiji k účelu:
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
d) a uvedeného účelu bude dosaženo v době:
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
e) tuto svou žádost odůvodňuji následovně:
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> Žadatel,který je právnickou osobou vyplní dále:
1.osobu či osoby,které ji zastupují s uvedením právního důvodu zastoupení (vyplňte u
fyzických osob: jméno a příjmení,datum narození a adresu bydliště a u právnických osob <,>
název,popřípadě obchodní firmu,sídlo a identifikační číslo osoby,bylo-li přiděleno):
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
2.osobu či osoby s podílem v této právnické osobě,která je žadatelem (vyplňte u fyzických
osob: jméno a příjmení,datum narození a adresu bydliště a u právnických osob,název <,>
popřípadě obchodní firmu,sídlo a identifikační číslo osoby,bylo-li přiděleno):
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
3.osobu či osoby,v nichž má právnická osoba,která je žadatelem,přímý podíl a výši tohoto
podílu (vyplňte u právnických osob,název,popřípadě obchodní firmu,sídlo a identifikační
číslo osoby,bylo-li přiděleno):
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> Seznam případných příloh žádosti (je-li žadatel zastoupen na základě plné moci,pak je
povinnou přílohou žádosti taková plná moc)
V …………….<.> dne ……………………… <.>
<br> _______________________________
Podpis žadatele či zástupce žadatele:

Příloha žádosti o finanční příspěvek
Název organizace
Počet členů organizace
Příspěvek obce v předchozím
roce
Popis činnosti organizace
<br> Stručný výčet a popis aktivit
pro občany obce Dýšiny
<br> Výše příspěvku investičního
Výše příspěvku
neinvestičního
Využití finančního příspěvku
(podrobný rozpis)
<br> Jiné zdroje,z nichž bude
činnost organizace
financována (dle možností i
rozpočet organizace)