S o u h l a s  p a c i e n t a
Poskytovatel zdravotních služeb
<br> Pacient
Název: MUDr.XXXXXXX XXXXXXX,Ph.D
Jméno a příjmení: ____________________
Sídlo:
Ludvíkovice 71,407 13
<br>
Datum narození: _____________________
Tel.:
412 511 678
<br>
<br> Bydliště: ____________________________
e-mail: martinapokorna74@gmail.com
Telefon: ____________________________
(dále jen „poskytovatel“)
<br>
<br> e-mail: _____________________________
(dále jen „pacient“)
Pacient výslovně žádá poskytovatele,aby veškeré jeho informace o zdravotním stavu byly zasílány prostřednictvím nezabezpečeného elektronického kanálu na e-mailovou adresu _________________________________________________________________
anebo
byly tyto informace poskytovatelem sděleny telefonicky na základě uvedení hesla,které zní: ___________________________________________________________________ <.>
Poskytovatel pacienta poučil,že v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb obsahují lékařské zprávy,výsledky z laboratoře a další výstupy a dokumenty osobní údaje a zvláštní osobní údaje pacienta,které budou na žádost pacienta zaslány na výše uvedený e-mail pacienta,a to prostřednictvím nezabezpečeného elektronického kanálu,popř.sděleny za základě uvedení zde uvedeného hesla <.>
Poskytovatel výslovně pacienta upozorňuje,že takto postupuje na jeho žádost a nenese žádnou odpovědnost za případné chybné,neúplné či jinak nežádoucí doručení či nakládání s těmito informacemi <.>
Pacient sděleným informacím rozumí,bere je na vědomí a nadále žádá o zasílání informací na uvedenou e-mailovou adresu,což potvrzuje svým podpisem <.>
V Ludvíkovicích dne _______________
_______________________
<br>
<br> __________________________
Poskytovatel
<br>
<br>
<br> Pacient