Žádost o proplacení jízdného
A.Žadatel:
Jméno a příjmení: ………………………….……………………… Datum narození/RČ: ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Adresa trvalého pobytu:……………………………………………………………….<.> …………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Telefon: ………………………………….<.> E-mail: ………………………………………….<.> ………………………….<.>.…………………
<br> B <.>
Způsob proplacení:
<br> a) □ převodem na účet číslo …………………………………………………………
b) □ v hotovosti na pokladně MěÚ Nymburk
C.Žádám o proplacení nákladů jízdného za tyto nezletilé osoby (žáky,studenty ZŠ,SOŠ nebo SŠ v Nymburce):
Jméno a příjmení
Datum narození
Trvalé bydliště
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Prohlašuji,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé <.>
<br> Součástí žádosti jsou kopie dokumentů,prokazujících zakoupení žákovských (studentských) tarifů + průkazek na období 01 – 06/2018 <.>
V Nymburce dne………………………….<.>.…….<.> …………….…………………………….<.>
<br> Podpis žadatele
Souhlas se zpracováním osobních údajů
<br> Jméno a příjmení žadatele: …………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Vyplněním a podpisem tohoto formuláře poskytuji na základě všech ustanovení zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů v platném znění a ve smyslu NAŘÍZENÍ EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY (EU) 2016/679 ze dne 27.dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů) s účinností od 25.05.2018,Městu Nymburk,Náměstí Přemyslovců 163,288 02 Nymburk,coby správci osobních údajů,souhlas se zpracováním níže uvedených osobních údajů,a to pro stanovené účely a dobu trvání <.>
<br> Osobní údaj
Účel zpracování
Doba poskytnutí souhlasu
Souhlas*
Ano
Souhlas*
<br> Ne
<br> e- mailová adresa žadatele
komunikace mezi správcem a žadatelem
po dobu vyřizování žádosti
Ano
Ne
<br> telefonní číslo žadatele
komunikace mezi správcem a žadatelem
po dobu vyřizování žádosti
Ano
Ne
<br>
*Nehodící se škrtněte
<br> Prohlašuji,že jsem byl/a/ poučen/a/ o XXX,že poskytnutí osobních údajů prostřednictvím tohoto formuláře je zcela dobrovolné <.>
<br> K osobním údajům budou mít přístup jen pověření zaměstnanci <.>
<br> Beru na vědomí,že podle zákona o ochraně osobních údajů mám právo:
<br> · vzít souhlas kdykoliv zpět <,>
<br> · požadovat po příjemci žádosti informaci,jaké mé osobní údaje zpracovává <,>
<br> · požadovat po příjemci žádosti vysvětlení ohledně zpracování osobních údajů <,>
<br> · vyžádat si u příjemce žádosti přístup k mým osobním údajům a tyto nechat aktualizovat nebo opravit <,>
<br> · požadovat po příjemci žádosti výmaz mých osobních údajů <,>
<br> · v případě pochybností o dodržování povinností souvisejících se zpracováním osobních údajů obrátit se na příjemce žádosti nebo na Úřad pro ochranu osobních údajů <.>
<br> V Nymburce dne: …………………………….…… …………………….<.> …………………………….<.>
<br>
podpis žadatele
Město Nymburk
<br> Městský úřad
<br> Odbor ekonomický �Náměstí Přemyslovců 163
<br> 288 02 Nymburk
<br>
<br>
<br>
<br> Vyřizuje: Věra Holá
<br> Telefon: 325 501 156
<br> E-mail: vera.hola@meu-nbk.cz
<br>
<br>
<br>
Tel.: +420 325 501 156
IČ: 00239500
<br>
<br> E-mail: mail@meu-nbk.cz
DIČ: CZ00239500
<br> www.mesto-nymburk.cz
Datová schránka: 86abcbd