Obecní úřad Prostiboř Prostiboř 37,349 01 Stříbro
<br> VĚC (žádost) [gřiznání k místnímu poplatku ze psů
<br> Fyzická osoba - jméno a příjmení: Bydliště:
<br> Datum narození: Tel číslo:
<br> Osvobození — prosím zaškrtněte
<br> Od poplatku ze psů je osvobozen držitel psa,kterým je dle platné OZV
<br> ]) osoba nevidomá <,>
<br> 2) bezmocná
<br> 3) osoba s těžkým zdravotním postižením,která je držitelem průkazu ZTP/P podle zvláštního právního předpisu
<br> 4) osoba provádějící výcvik psů určených k doprovodu těchto osob,osoba provozující útulek zřízený obcí pro ztracené nebo opuštěné psy nebo osoba,které stanoví povinnost držení apoužívání psa zvláštní právní předpis
<br> PRÁVNICKÁ OSOBA:
<br> NÁZEV PRÁVNICKÉ OSOBY:
<br> SÍDLO:
<br> IČO: ČÍSLO ÚČTU:
<br> PENĚŽNÍ ÚSTAV:
<br> VYPLNÍ VŠICHNI
<br> PLEMENO PSA:
<br> _STÁŘÍ PSA: OD KDY JE PES DRŽEN: POHLAVÍ: ' TETOVÁNÍ Č.:
<br> ÉÍSLO RADIOFREKVENČNÍHO ČIPU: DATUM PŘEVZETÍ PSA z ÚTULKU NEBO
<br> AZYLU:
<br> Prohlašuji,že Všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom své povinnosti hlásit každou změnu,která má Vliv na Výši poplatku nebo na osvobození do 10 dnů od jej ího vzniku <.>
<br> |—V Prostiboři dne: PODPIS: