Příloha ke kandidátní listině
pro volby do zastupitelstva obce (města,městského obvodu,městyse)
název obce
konané ve dnech 04.02.2017
Prohlášení kandidáta
“Já níže podepsaný(-á)
nar <.>
<br>
<br>
<br> trvale bytem
prohlašuji,že souhlasím se svou kandidaturou; nejsou mi známy překážky volitelnosti,popřípadě tyto překážky pominou ke dni voleb do zastupitelstva obce.Současně prohlašuji,že jsem nedal(a) souhlas k tomu,abych byl(a) uveden(a) na jiné kandidátní listině do téhož zastupitelstva <.>
V  ………………… dne ……………
<br> ………………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br> podpis kandidáta