Mateřská škola Chudíř,příspěvková organizace
Chudíř 16,294 45 Jabkenice,IČ 71294210,telefon +420 601 355 922
Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání
do Mateřské školy Chudíř
Registrační číslo: ………………… Přijato dne: ……………….<.> …….<.> <.>
<br> Žádáme o přijetí dítěte:
<br> Jméno a příjmení ….<.> ……………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> datum narození ……………………….<.> místo narození ….…………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> rodné číslo.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.státní občanství ………………….…….…………
<br> adresa trvalého pobytu …………….…………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> zdravotní pojišťovna ……………… od školního r.…………… na celodenní docházku
LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA
<br> 1.Dítě je zdravé,ale bude vyžadovat speciální péči v oblasti (zaškrtněte):
· motorické
<br> · zrakové
<br> · řečové,sluchové
<br> · mentální
<br> · stravovací
<br> 2.Dítě
<br> · se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním
<br> · je proti nákaze imunní
· očkování se nemůže podrobit pro trvalou kontraindikaci
Dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Podpis a razítko lékaře: …………………………………… <.>
Rodiče dítěte,zákonní zástupci dítěte:
<br> Jméno a příjmení matky …………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
adresa trvalého pobytu,(pokud je jiná,než adresa dítěte …………………………………
……………………………………………………………… telefon………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
zaměstnání ……………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Jméno a příjmení otce …….<.> …………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
adresa trvalého pobytu,(pokud je jiná,než adresa dítěte) ………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
…………………….………………………………………….telefon ……….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
zaměstnání …………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Zákonní zástupci si zvolili společného zmocněnce pro jednání ve správním řízení a pro doručování písemností v souladu s §20 a §35 Zákona 500/2004 Sb <.>,správní řád,v plat <.>
znění:
<br> Jméno a příjmení: ……….…………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Doručovací adresa: ………………………………………………………………………….<.>
Osobní údaje jsou důvěrné podle zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů v platném znění a slouží pouze pro potřeby MŠ <.>
<br> Dle § 36 odst.3 správního řádu mají účastníci řízení právo vyjádřit se k podkladům rozhodnutí před vydáním rozhodnutí <.>
<br> Dle § 38 správního řádu mají účastníci řízení a jejich zástupci právo nahlížet do spisu,činit si výpisy a pořizovat kopie,a to i v případě,že je rozhodnutí ve věci již v právní moci <.>
<br> Možnost vyjádření se k podkladům rozhodnutí je 16.5.2017 od 9.30 do 11.00 hodin <.>
<br> Prohlášení rodičů
<br> Stvrzujeme svým podpisem pravdivost všech údajů a bereme na vědomí,že v případě uvedení nepravdivých údajů,lze kdykoliv zrušit rozhodnutí o přijetí dítěte.Dále se zavazujeme,že v případě docházky dítěte do MŠ neprodleně oznámíme učitelce výskyt přenosné choroby v rodině nebo nejbližším okolí dítěte,onemocnění dítěte přenosnou chorobou,nebo onemocnění osoby,s níž dítě přišlo do styku <.>
Datum ………………… Podpisy rodičů/ zákonných zástupců ………………………