Příloha č.2 k usneseni Rod » HMP gláóýáágagiaaěLiQňngj
<br> ŽÁDOST o POSKYTLNUTÍ GRANTU hl.np.PRAHY PRO OBLAST zwommo PROSTREDÍ rok 2018
<br> (formulář žádosti určený pro právnické osoby)
<br> 1.Tematická oblast grantu:
<br> Podporovaná aktivita tematmkaoblast: ' „ '
<br> |||||II|||
<br> (Pozor: při změně tematické oblasti grantu je nutne aktualizovat výber podporované ektivityHD
<br> \“ámVPml-mm
<br> Krátké odůvodnění žádosti (popieprojektu)
<br> & Název žadatele:
<br> L Identifikační údaje o žadateli:
<br> „.<.>.4: \PÍĚŘ'ĚFŠFQĚ.É.$“"“ Žádám:
<br> "Ulice: Wčp.: Čo.:
<br> Dbec: PSČ:
<br> Městská část: * " čás—„téma:
<br> *'Práágiéš'óbšžóáímm" ' Správní obvod:
<br> Adresa pro zasiiáni pošty — liší se od adreey žadatele AND EB :
<br> Kontaktní údaje žadateie:
<br> Telefon:
<br> Fax: * „gang " "
<br> mne“ *
<br> Web: http:!f identifikátor datové: schránky:
<br> 5.Forma právnické osoby (např.spolku nadace,obecně prespéšná společnost apod.):
<br> 6.Registrace právni oeobnoeti žadatele:
<br> JKym
<br> ; Dne: Podčislem ]
<br> "I.Registrovaný předmět činnoetl Žadatele:
<br> & IČO Žadatele:,DlČ žadatele: 102 E
<br> 9.Statutární orgán:
<br> Přijmení: Titul za jménem:
<br> Funkce:
<br> Adresetwalého DOWN: _,Ulice: ČP? Č'D': ! Ob eečzl
<br> *Mee e Prežeký obv.: Správní obvod: Telefon: Telefon č,2:
<br> $ <.>
<br> "magií“ " Mobil &.2:
<br> Email: “ * " Maude: ;
<br> Je-li žadatel právnickou oeobou,uvede identifikaci osob & podílem v této právnické osobě
<br>.Je-li žadatel právnickou osobou,uvede identifikaci oeob,v nichž má přímý podil,& výši tohoto podilu
<br> 10.Jméno oeoby oprávněné jednat za žadatele na základě plné moci udělené statutárním orgánem: (vyplňte pouze V případě,že není tatožné & bodem Q):(osobe zaetupag'ioi statutární orgán na základě jmenováni či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě)
<br> wii-meno: Titul před jménem:
<br> Přijmení: „ Titul za jménem:
<br> FUNKCE:
<br> Adresa trvalého pobytu: Ulice: \ „ „„J,„ ČP ] Č "D ': „Obec: PSČ.: Pražský obv.: Telefon: Telefon <:.2:
<br> Mobil: MobHČĚ Email: Email &.2:
<br> 11.Číslo účtu žadatele: \pioooisnsoisipnoiu ] — _ _ko_d__ti_anky__ __ _ _ ]
<br> Typ účetnictví: !
<br> ll.Závazná osnova projektu: 12.a) Výchozí stav problému a místo realizace projektu
<br> bl Věcný popis navrhovaného projektu (tj.cil,účel a obsah projektu,dle typu projektu i stanovenl cílové skupiny)
<br> c) Předpokládaný termín zanášení a ukončení projektu,termíny hlavnich etap projektu a doba dosažení účelu projektu (V rámci grantová podpon/ pudou hrazeny pouze náklady spojené s realizaci projektu,které žadateli vzniknou až po schválení přiděleni grantu žadateli Radou lil.m.Prahy,popň šaslupiteislvom hl.m.Prahy)
<br> d) Výstupy řešení.<.> práce v terénu,vzdělávací akce,publikace atd <.>
<br> e) Předpokládaný přínos projektu a dopad řešení v místě realizace
<br> f) Rozpočet projektu (podle požadavků uvedených v bodě lll.formuláře) 9) Složení řešitelského týmu
<br> h) Externí spolupracovnicí a jejich podíl na projektu
<br> i) Perspektiva dalšího řešení vlastními prostředky
<br> \Nárrhv " l i
<br> 1) Další doplnění projektu je-Ii k dispozici (např.projektová dokumentace)
<br> % a řílohy: [
<br> 13.Případná odborná doporučení k předkládanému projektu (v přlloze):
<br> 14.Návaznost na jine projekty:(lnformace o případném pokračováni projektu z minulých let + stručný popis dosažených výsledků a odůvodnění pokračovaní projektu - rozvedla v příloze)
<br> llI_ Rozpočet projektu: 15.Podrobný položkový rozpis CELKOVÝCH nákladů:,“ * ' ř' “ 'Kč (materiálové náklady služby,mzdy atp.),včetne zdůvodnění jednotlivých položek
<br> lNánif'ona.__„ J & Íl
<br> 15.Podrobný položkový rozpis POŽADGVANÝCH finančních prostředků po hlavnim !,Kč
<br> městu Praze: (materiálová naklady,služby,mzdy atp.),včetne zdůvodnění jednotlivých položek
<br> ; Nazev přílohy:
<br> 17.Počty osob zajišťující realizaci projektu
<br> Počet honorovanych osob:í z toho externistů.<.> <.>
<br> z toho externistů.<.> <.>
<br> Počet nehonorovanych osob včetně dobrovolníků _
<br> 18.Předpokládaná příjmy z realizace projektu - celkem: f ] Kč
<br> ksssnaií;mm:4m;;om„„WMMWW
<br> 19.Finanční udržitelnost projektu v následujících letech: [? Kč (náklady SPC-"'lené S projektem po ukončení grantu a způsob jejich financování) '
<br> i
<br> 1 <.>
<br> [\lřlázev přílohy:
<br> ?.D.Která organizace,resp.právnická nebo fyzická osoba,se dáte podílí na úhradě nákladů nebo byla požádána o finanční příspěvek na uvedený projekt a v jaké výší?
<br> haanuaWWMWÍř ;ígwg;„:www „LW
<br> 21.Jaké finanční prostředky a na jaký účel : rozpočtu hl.m.Prahy nebo ČR obdržel žadatel v dotačních titulech v předcházejících dvou kalendářních letech a v letošním roce?(rozvedte v příloze s uvedením poskytnutých částek a stručnou charakteristikou,na co byly finanční prostředky přiděleny)
<br> % Název přílohy: Š lllll i
<br> 22.Byla (popř.bude) podána v letošním roce (popř.následujícím roce) žádost o poskytnutí finančních prostředků z roapočtu hl.m.Prahy pr...