Obecní úřad Bojanovice Podací razítko:
Bojanovice 19
67153 Jevišovice
<br> Žádost o vydání voličského průkazu pro volbu Prezidenta České republiky
Termín konání volby: 12.a 13.1.2018; případné druhé kolo volby: 26.a 27.1.2018
Údaje o žadateli
<br> Jméno a příjmení žadatele:
<br>
Datum narození:
<br>
Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Tel <.>,popř.email:*
<br>
<br> * není povinný údaj
V souladu s ustanovením § 33 z.č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů,žádám o vystavení voličského průkazu pro nadcházející volbu Prezidenta ČR,a to:
pro I.kolo volby konané ve dnech 12.a 13.ledna 2018;
pro případné II.kolo volby konané ve dnech 26.a 27.ledna 2018;
zároveň pro I.kolo volby konané 12.a 13.ledna 2018 a pro případné II.kolo voleb konané
26.a 27.ledna 2018 <.>
(křížkem se označí odpovídající požadavek)
Pozn.: Volič může o voličský průkaz požádat:
1.osobně nejpozději do 10.1.2018,16:00 hodin pro I.kolo; do 24.1.2018,16:00 hodin pro případné II.kolo,v úředních hodinách obce,každé pondělí od 18.00 do 19.00,na adrese Bojanovice 19
2.nebo písemným podáním opatřeným úředně ověřeným podpisem voliče doručeným úřadu na v záhlaví uvedenou adresu,a to nejpozději do 5.1.2018,16:00 hodin pro I.kolo; do 19.1.2018,16:00 hodin pro případné II.kolo,na obálku napsat text „Voličský průkaz“ <,>
3.nebo v elektronické podobě prostřednictvím datové schránky voliče do datové schránky OÚ Bojanovice: kepazx9 nejpozději do 5.1.2018,16:00 hodin pro I.kolo; do 19.1.2018,16:00 hodin pro případné II.kolo <.>
Vystavený/-é voličský/-é průkaz/-y si přeji: (křížkem se označí odpovídající požadavek)
Vyzvednout osobně na OÚ Bojanovice,Bojanovice 19 <.>
Předat osobě,která se prokáže mnou vystavenou plnou mocí k převzetí voličského průkazu <.>
(Podpis voliče na plné moci musí být úředně ověřen)
Zaslat na adresu místa trvalého pobytu <.>
Zaslat na jinou adresu (uveďte doručovací adresu):
<br> (Voličský průkaz zašle obecní úřad do vlastních rukou voliče)
Ve Bojanovicích dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis žadatele
Upozornění:
- Při zaslání žádosti poštou musí být podpis žadatele na této žádosti úředně ověřen <.>
- OÚ předá VP voliči nebo osobě,která se prokáže plnou mocí s ověřeným podpisem voliče,který požádal o vydání VP,anebo jej voliči zašle nejdříve 15 dnů přede dnem voleb <.>
- Voličský průkaz opravňuje k zápisu do výpisu ze zvláštního seznamu voličů ve dnech volby Prezidenta ČR v jakémkoli volebním okrsku v ČR,popřípadě zvláštním volebním okrsku v zahraničí <.>
<br> Záznam ohlašovny (vyplňuje úřad):
Žádost byla voličem podána dne:
Předložený doklad totožnosti (u osobního podání):
<br>
Podpis pracovníka,razítko úřadu:
<br> Vydaný voličský průkaz č.:
<br> Žadatel převzal osobně dne: podpis:
Za žadatele převzala jiná osoba na základě ověřené plné moci voliče:
jméno a příjmení:
datum narození:
číslo dokladu totožnosti:
místo trvalého pobytu:
převzal/-a dne: podpis:
Byl zaslán žadateli poštou dne:
<br>
<br> Jméno,příjmení,podpis,razítko,kdo VP vydal: